Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Artículo especial Oxigenación con membrana extracorpórea en el paciente COVID-19: resultados del Registro Español ECMO-COVID de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular Mario Castaño a,∗ , Fabrizio Sbraga b , Enrique Pérez de la Sota c , José M. Arribas d , M. Luisa Cámara e , Roberto Voces f , Alicia Donado g,h , Elena Sandoval i , Carlos A. Morales j , José M. González-Santos k , Miguel Barquero-Alemán l , Delfina Fletcher-San Feliu m , Jorge Rodríguez-Roda n , Daniel Molina o , André Bellido p , Carlota Vigil-Escalera q , M. Ángeles Tena r , Guillermo Reyes s , Félix Gómez t , Jorge Rivas u , Audelio Guevara v , Manel Tauron w , José Miguel Borrego x , Laura Castillo a , Albert Miralles b , Sergio Cánovas d , Elisabet Berastegui e , José I. Aramendi f , Gonzalo Aldámiz g,h , Robert Pruna i , Jacobo Silva j , José I. Sáez de Ibarra m , Juan J. Legarra o , Carlos Ballester p , Rafael Rodríguez-Lecoq q , Tomás Daroca x y Federico Paredes r,y a Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de León, León, España b Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari de Bellvitge, LH́ospitalet de Llobregat, España c Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España d Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España e Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, España f Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital de Cruces, Barakaldo, España g Servicio de Cirugía Cardiaca, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España h Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Móstoles, España i Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitari Clinic de Barcelona, Barcelona, España j Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Central de Asturias -Área de Gestión Clínica del Corazón, Oviedo, España k Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España l Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España m Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España n Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España o Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, España p Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España q Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España r Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España s Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España t Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España u Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, Pozuelo de Alarcón, España v Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España w Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España x Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España y Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Introducción y objetivos: La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) ha resultado ser una opción Recibido el 9 de diciembre de 2021 terapéutica en los pacientes con insuficiencia respiratoria o cardiaca severa por COVID-19. Las indicacio- Aceptado el 14 de enero de 2022 nes y manejo de estos pacientes están aún por determinar. Nuestro objetivo es evaluar los resultados de On-line el 1 de febrero de 2022 la terapia ECMO en pacientes con COVID-19 incluidos en un registro prospectivo e intentar optimizar los resultados. Palabras clave: Métodos: En marzo de 2020 se inició un registro multicéntrico anónimo prospectivo de pacientes con Oxigenación con membrana extracorpórea COVID-19 tratados mediante ECMO veno-arterial (V-A) o veno-venosa (V-V). Se registraron las variables ECMO COVID-19 clínicas, analíticas y respiratorias preimplante, datos de implante y evolución de la terapia. El evento pri- Insuficiencia cardiaca mario fue la mortalidad hospitalaria de cualquier causa y los eventos secundarios fueron la recuperación Insuficiencia respiratoria funcional y el evento combinado de recuperación funcional y mortalidad de cualquier causa a partir de los 3 meses de seguimiento tras el alta. Resultados: Se analizó a un total de 365 pacientes procedentes de 25 hospitales, 347 V-V y 18 V-A (edad media de 52,7 y 49,4 años, respectivamente). Los pacientes con ECMO V-V fueron más obesos, presen- taban menos fracaso orgánico diferente al pulmonar y precisaron menos terapia inotrópica previa al implante. El 33,3% y el 34,9% de los pacientes con ECMO V-A y V-V, respectivamente, fueron dados de alta del hospital (p = NS) y la mortalidad fue similar, del 56,2% y 50,9% de los casos respectivamente, la inmensa mayoría durante la ECMO y sobre todo por fracaso multiorgánico. El 14,0% (51 pacientes) ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: mcastanor@saludcastillayleon.es (M. Castaño). https://doi.org/10.1016/j.circv.2022.01.007 1134-0096/© 2022 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 permanecían ingresados. El seguimiento medio fue de 196 ± 101,7 días. En el análisis multivariante, resultaron protectores de evento primario en pacientes con ECMO V-V el peso corporal (OR 0,967; IC 95%: 0,95-0,99; p = 0,004) y la procedencia del propio hospital (OR 0,48; IC 95%: 0,27-0,88; p = 0,018), mientras que la edad (OR 1,063; IC 95%: 1,005-1,12; p = 0,032), la hipertensión arterial (3,593; IC 95%: 1,06-12,19; p = 0,04) y las complicaciones en ECMO globales (2,44; IC 95%: 0,27-0,88; p = 0,019), digestivas (OR 4,23, IC 95%: 1,27-14,07; p = 0,019) y neurológicas (OR 4,66; IC 95%: 1,39-15,62; p = 0,013) fueron predictores independientes de mortalidad. El único predictor independiente de aparición de los eventos secundarios resultó el momento de seguimiento del paciente. Conclusiones: La terapia con ECMO permite supervivencias hospitalarias hasta del 50% en pacientes con COVID-19 grave. La edad, la hipertensión arterial y las complicaciones en ECMO son los predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes con ECMO V-V. Un mayor peso corporal y la procedencia del propio hospital son factores protectores. La recuperación funcional solo se ve influida por el tiempo de segui- miento transcurrido tras el alta. La estandarización de los criterios de implante y manejo del paciente con COVID grave mejoraría los resultados y la futura investigación clínica. © 2022 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). Extracorporeal membrane oxigenation in COVID-19 patients: Results of the ECMO-COVID Registry of the Spanish Society of Cardiovascular and Endovascular Surgery a b s t r a c t Keywords: Background and aim: COVID-19 patients with severe heart or respiratory failure are potential candidates Extracorporeal membrane oxygenation for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Indications and management of these patients are ECMO unclear. Our aim is to describe the results of a prospective registry of COVID-19 patients treated with COVID-19 ECMO. Heart failure Methods: An anonymous prospective registry of COVID-19 patients treated with veno-arterial (V-A) or Respiratory failure veno-venous (V-V) ECMO was created on march 2020. Clinical, analytical and respiratory preimplantation variables, implantation data and post-implantation course data were recorded. The primary endpoint was all cause in-hospital mortality. Secondary events were functional recovery and the combined endpoint of mortality and functional recovery in patients followed at least 3 months after discharge. Results: Three hundred and sixty-six patients from 25 hospitals were analyzed, 347 V-V ECMO and 18 V-A ECMO patients (mean age 52.7 and 49.5 years respectively). Patients with V-V ECMO were more obese, had less frequently organ damage other than respiratory failure and needed less inotropic sup- port; Thirty three percent of V-A ECMO and 34.9% of V-A ECMO were discharged (P = NS). Hospital mortality was non-significantly different, 56.2% versus 50.9% respectively, mainly during ECMO therapy and mostly due to multiorgan failure. Other 51 patients (14%) remained admitted. Mean follow-up was 196 ± 101.7 days (95%CI: 170.8-221.6). After logistic regression, body weight (OR 0.967, 95%CI: 0.95-0.99, P = 0.004) and ECMO implantation in the own centre (OR 0.48, 95%CI: 0.27-0.88, P = 0.018) were protective for hospital mortality. Age (OR 1.063, 95%CI: 1.005-1.12, P = 0.032), arterial hypertension (3.593, 95%CI: 1.06-12.19, P = 0.04) and global (2.44, 95%CI: 0.27-0.88, P = 0.019), digestive (OR 4,23, 95%CI: 1.27-14.07, P = 0.019) and neurological (OR 4.66, 95%CI: 1.39-15.62, P = 0.013) complications during ECMO therapy were independent predictors of primary endpoint occurrence. Only the post-discharge day at follow-up was independent predictor of both secondary endpoints occurrence. Conclusions: Hospital survival of severely ill COVID-19 patients treated with ECMO is near 50%. Age, arterial hypertension and ECMO complications are predictors of hospital mortality, and body weight and implantation in the own centre are protective. Functional recovery is only predicted by the follow-up time after discharge. A more homogeneous management of these patients is warranted for clinical results and future research optimization. © 2022 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). Introducción desarrollan neumonía radiológica sufren insuficiencia respiratoria severa3 y el 5-12% desarrollan síndrome de distrés respiratorio La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró en enero de del adulto (SDRA)4 . En un porcentaje elevado de estos casos la 2020 la enfermedad causada por el coronavirus-2 del síndrome res- hipoxemia se hace refractaria al tratamiento médico agresivo piratorio agudo severo (SARS-CoV-2) como pandemia, tras haberse convencional, incluida la oxigenación con altos flujos, la venti- detectado los primeros casos en la provincia de Wuhan (China), lación mecánica protectora y la pronación5 . La mortalidad del en octubre de 2019 como cuadros de neumonía atípica severa1 . SDRA provocado por COVID-19 ronda el 40%, similar a lo que se ha Desde entonces, la enfermedad causada por este germen (corona- reportado por otras causas6,7 . virus disease 2019, COVID-19) ha afectado hasta septiembre de 2021 En pacientes con hipoxemia o hipercapnia refractarias por a más de 233 millones de personas y ha causado más de 4,7 millones enfermedades diferentes a la COVID-19 se ha considerado que la de muertos2 . oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) podría mejorar La mayoría de los casos de COVID-19 cursan asintomáticos o el pronóstico de los pacientes con SARS8 . Aunque los datos aún con clínica leve1 , pero entre el 15 y el 30% de los pacientes que no son claros8-11 , la evidencia más reciente indica un beneficio de 90 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 la ECMO, sobre todo cuando se realiza una correcta selección de El evento primario fue la mortalidad hospitalaria de cualquier pacientes. Durante la pandemia por SARS-CoV-2 se ha indicado que causa durante el ingreso hospitalario. Los eventos secundarios fue- la terapia ECMO en pacientes con COVID-19 grave con fracaso res- ron la limitación funcional en el seguimiento a más 90 días y el piratorio o circulatorio podría tener unos beneficios similares y se evento combinado de muerte o limitación funcional. La «limitación ha aconsejado su utilización12,13 . Sin embargo, las peculiaridades funcional» en ambos casos se definió como una clase funcional de de esta enfermedad, con una activación exagerada de la respuesta la NYHA > II/IV o un estatus funcional según la escala de Leiden > 2 inflamatoria y de la coagulación, unidas a la escasez de recursos y al (moderada o severa). Se analizó el impacto en los eventos prima- colapso del sistema sanitario inherentes a la situación de pandemia rios y secundarios de las variables analizadas únicamente en los hace que se deban seleccionar correctamente las indicaciones para pacientes tratados mediante ECMO V-V, dado el escaso número de optimizar los resultados y ofrecer la terapia a aquellos pacientes pacientes con ECMO V-A. con más probabilidades de sobrevivir13 . Debido al carácter multicéntrico del estudio, a la urgencia en Por ello, durante la primera ola de la enfermedad y en el contexto iniciar la recopilación de datos y en empezar a extraer conclusio- de la gran incertidumbre generada por los resultados preliminares nes, no fue remitido para aprobación por los comités de ética de los de estos dispositivos en este tipo de enfermos5,14-16 , desde la Socie- centros implicados. El estudio cumplió con el código de ética de la dad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) se Declaración de Helsinki de la World Medical Association. El consen- propuso generar un registro de pacientes con COVID-19 tratados timiento informado del paciente no se requirió para la recopilación mediante terapia ECMO con el objetivo de evaluar sus resultados e de las variables demográficas, clínicas, de procedimiento y resul- intentar optimizar sus indicaciones, contraindicaciones y manejo. tados hospitalarios, dado el carácter observacional del estudio, sin capacidad para alterar las características y evolución de los pacien- tes y, sobre todo, el carácter urgente y habitualmente de rescate Métodos de la terapia ECMO. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para autorizar el contacto telefónico de seguimiento y En marzo de 2020 se contactó con todos los servicios españoles la recopilación, registro y análisis de las variables. de cirugía cardiovascular a través de la SECCE y su Grupo de Tra- bajo de Asistencia Circulatoria y Trasplante Cardiaco (GRUTAT) para Análisis estadístico iniciar un registro prospectivo y anónimo de pacientes tratados con ECMO veno-venosa (V-V) o veno-arterial (V-A) por enfermedad La normalidad de la distribución de las variables continuas fue cardiaca, respiratoria o mixta inducida por COVID-19. Para ello, se comprobada con el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables elaboró una base de datos (Registro ECMO-COVID de la SECCE) con con distribución normal se expresaron como media ± desviación acceso restringido a los responsables del registro en cada hospi- estándar (intervalo de confianza al 95% [IC 95%] de la media) y se tal. Las variables iniciales fueron similares a las propuestas por el analizaron mediante la prueba t de Student. Las variables con distri- registro ECMO-COVID de la Extracorporeal Life Support Organization bución no normal se expresaron como mediana (rango intercuartil, (ELSO) y se promocionó la introducción de los datos en ambos regis- RIQ) y se analizaron con la prueba U de Mann-Whitney. Las varia- tros mediante la elaboración de hojas de cálculo compatibles. Las bles categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes y se variables incluían datos preprocedimiento y de indicación, así como analizaron mediante el test de ␹2 o el test de Fisher, según los resul- parámetros, complicaciones y resultados de la terapia ECMO. Las tados de las frecuencias esperadas de las tablas de contingencia. Se variables se definieron según las ELSO Registry Data Definitions17 . utilizó el método de Bonferroni para el ajuste en caso de compa- Posteriormente, según evolucionó la evidencia científica disponi- raciones múltiples. Todas las variables demográficas, preimplante ble, se implementaron nuevos campos para su cumplimentación y de evolución de la terapia ECMO fueron analizadas mediante retrospectiva y prospectiva, incluidas variables de seguimiento clí- modelos de regresión lineal univariante según la ocurrencia de los nico para los pacientes dados de alta. eventos primario y secundario. Tras ello, todas las variables con Las indicaciones de implante y emancipación de ECMO, las valores de p significativos en el análisis univariante y aquellas con técnicas de canulación/explante y el manejo de los parámetros valores de p menores de 0,2 consideradas clínicamente relevantes hemodinámicos y respiratorios durante y tras el implante fue- fueron incluidas en modelos de regresión logística binaria mediante ron los establecidos por los protocolos de cada centro, incluidas método por pasos hacia delante y hacia atrás, usando como criterio la anticoagulación, ventilación mecánica protectora y manejo de el test de razón de verosimilitud y valorando los modelos según las complicaciones de la ECMO. Se analizaron las características los resultados de la R2 de Nagelkerke y la prueba de bondad de demográficas, clínicas y analíticas preimplante, los tratamientos ajuste de Hosmer-Lemeshow. Se utilizaron las áreas bajo la curva preimplante, la evolución de la terapia y sus complicaciones. Las ROC para determinar el valor predictivo de las variables cuantitati- complicaciones de cada sistema se consideraron de manera global vas significativamente relacionadas con la aparición de eventos y se (isquémicas y hemorrágicas; en las pulmonares, también neumotó- determinaron los valores de corte que proporcionaron la máxima rax). El listado completo de variables finalmente incluidas, estatus sensibilidad y especificidad. final y destino de los pacientes tras el alta hospitalaria está reflejado Todos los análisis estadísticos se hicieron con el paquete infor- en el anexo 1. Los pacientes fallecidos durante el implante fueron mático SPSS (IBM SPSS Statistics for Mac, Versión 20.0, Armonk, NY, considerados como «muerte en ECMO». EE. UU.). El seguimiento clínico se realizó mediante contacto telefónico con el paciente o el médico responsable de su cuidado una vez trans- curridos 90 días del alta hospitalaria. Las variables de seguimiento Resultados están reflejadas en el anexo 1. El estatus funcional siguió la escala propuesta por la Universidad de Leiden, que lo clasifica en 5 grupos Desde el 5 de marzo de 2020 hasta el 16 de mayo de 2021 se según la existencia de síntomas residuales atribuibles a la enferme- incluyeron en el Registro 373 pacientes procedentes de 25 hospi- dad, el grado de limitación funcional y la presencia de dependencia tales (rango 1-56 casos). Ocho registros fueron excluidos por tener (grado 0, «ausencia de limitación funcional», grado 1 «limitación incompletas variables fundamentales, por lo que la muestra final funcional despreciable», grado 2 «limitación funcional leve», grado englobó a 365 pacientes. En 4 centros la experiencia acumulada fue 3 «limitación funcional moderada» y grado 4 «limitación funcional mayor de 30 casos y en ellos fueron tratados 183 pacientes (50,1% severa»)18 . del total). Un hospital solo reportó los casos de la primera oleada 91 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Figura 1. Número de implantes y distribución de mortalidad por olas. Tabla 1 Características clínicas preimplante de ECMO V-V V-A n n p Edad (años) 346 52,7 ± 9,6 (51,7-53,7) 18 49,4 ± 10,3 (44,3-54,5) NS IMC (kg/m2 ) 286 32,0 ± 6,1 (31,3-32,7) 18 28,7 ± 6,4 (25,5-31,9) 0,006 Peso (kg) 304 90 (80-105) 18 79 (69,5-85,8) 0,006 Sexo (varón) 347 77,8 18 72,2 NS EPOC (%) 347 7,5 18 11,1 NS DM (%) 347 15 18 16,7 NS Enfermedad CV previa (%) 347 7,5 18 5,6 NS Insuficiencia renal (%) 347 4,9 18 5,6 NS Diálisis preimplante 347 1,7 18 0 NS HTA (%) 347 36,9 18 16,7 0,08 Tabaquismo (%) 347 17,1 18 5,6 NS Obesidad (%) 347 53,4 18 16,7 0,002 IOT previa (%) 347 100 18 100 NS IOT pre-ECMO (d) 347 5 (2-9) 18 3 (0-8,5) NS Traqueostomía (%) 347 54,7 18 18,8 0,005 Traqueostomía pre-ECMO (%) 347 7,5 18 5,6 NS Prono previo (%) 347 92,8 18 55,6 <0,001 Fallo orgánico no pulmonar previo 347 8,1 18 52,9 <0,001 Medicación previa (%) Antivirales (%) 347 48,1 18 66,7 NS Antibióticos (%) 347 94,5 18 88,9 NS Inótropos (%) 347 17,1 18 66,7 <0,001 Vasopresores (%) 347 61,6 18 77,8 NS Parámetros pre-ECMO pO2 (mmHg) 265 70 (61,5-84,5) 7 70 (58,5-106) NS pCO2 (mmHg) 248 56 (47-68,75) 7 58 (38-88) NS pH 245 7,32 (7,28-7,4) 7 7,24 (7,21-7,38 NS Ácido láctico (mmol/L) 236 1,6 (1,2-2,2) 8 2,2 (1,42-4,75) NS FiO2 (cmH2 O) 259 1 (1-1) 7 1 (0,75-1) NS PEEP (cmH2 O) 218 12 (10-14) 6 12 (10-16) NS Ppico respirador 139 30 (25-32) 3 26 (-) NS PCR (mg/dl) 214 14,9 (31,17-34,45) 7 30,9 (9,34-43,4) NS Ferritina (ng/ml) 101 1.198 (838-1.981) 3 1.586 (-) NS Dímero D (␮g/L) 178 202,5 (987,5-5.130) 8 2.460 (616,5-11611) NS Linfocitos (por mm3 ) 233 420 (110-870) 8 400 (125-925) NS Procalcitonina (ng/ml) 162 0,265 (00,11-0,72) 3 0,63 (-) NS Sweep (L/min) 180 4 (3-5) 6 4,5 (2,88-5,5) NS Media ± desviación típica (intervalo de confianza de la media al 95%); mediana (rango intercuartil). CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FiO2 : fracción inpirada de O2 ; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; IOT: intubación orotraqueal; NS: no significativa; PEEP: presión positiva teleespiratoria; Ppico: presión pico. (n = 16). La distribución de los casos y la mortalidad hospitalaria frecuencia con terapia prono previa. Las indicaciones de implante global por olas se detallan en la figura 1. de ECMO se detallan en la figura 2 y los detalles del implante De los 365 pacientes, en 347 (95,1%) se implantó inicialmente y la evolución de la terapia en la tabla 2. El empleo de terapias una ECMO V-V y en 18 (4,9%) una ECMO V-A. Las características adyuvantes durante la asistencia fue anecdótica. En el 3,5% de las preimplante se muestran en la tabla 1. Los pacientes con ECMO ECMO V-V y el 16,7% de las ECMO V-A se precisó un cambio de con- V-V fueron más frecuentemente obesos (IMC > 30 kg/m2 ), presen- figuración (p < 0,001), sobre todo por fracaso cardiaco y pulmonar taban menos fracaso orgánico diferente al pulmonar, precisaron intercurrentes, respectivamente. El 3,6% (13/365) de los pacientes menos terapia inotrópica previa al implante y se trataron con más no se anticoagularon durante la terapia y el 6,8% (25/365) se anti- 92 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Figura 2. Indicaciones de implante de ECMO veno-arterial y veno-venosa. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. Tabla 2 Implante y evolución de ECMO V-V V-A Accesos n n p Femoyugular (%) 347 87 18 0 NS Femofemoral (%) 347 12,1 18 94,4 NS Femoroaxilar (%) 347 0,3 18 5,6 NS Yugular-doble luz (%) 347 0,3 18 0 NS Terapias adyuvantes Plasmaféresis 336 5,7 15 6,7 NS Hemadsorción 337 5 15 0 NS Leucoféresis 336 0 15 0 NS MARS 312 0,3 15 0 NS Max ECMO pump flow (L/min) 308 4,5 (4-5) 16 4,2 (3,6-5,0) NS Cambios en configuración de ECMO (%) 334 3,5 15 26,7 <0,001 Complicaciones en ECMO 337 60,2 17 70,6 NS Diálisis (%) 333 20,7 17 35,3 NS Complicaciones neurológicas (%) 336 8,9 17 23,5 0,047 Complicaciones pulmonares (%) 337 35 17 17,6 NS Complicaciones digestivas (%) 333 9,6 17 29,4 0,01 Días totales ECMO 321 15 (8-28) 17 3 (0-7,5) <0,0001 Weaning ECMO (%) 327 52 17 47,1 NS Días en UCI 311 32 (19-50) 17 11 (5,5-20) <0,0001 Días de hospital 301 39 (25-60) 17 13 (9-27,5) <0,0001 Media ± desviación típica (intervalo de confianza de la media al 95%); mediana (rango intercuartil). ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; MARS: sistema de adsorción molecular recirculante; NS: no significativa; UCI: unidad de cuidados intensivos; V-A: veno-arterial; V-VA: veno-venoarterial; VV-A: venoveno-arterial. coagularon con análogos de la hirudina (bivalirudina o argatrobán, la terapia se describen en la tabla 5, con el fracaso multiorgánico 20 y 5 pacientes, respectivamente). El tipo de anticoagulación no como la causa de mortalidad más frecuente en ambos subgrupos. influyó de manera significativa en la mortalidad hospitalaria. Las Para el análisis de los eventos primario y secundario se inclu- modalidades finales de configuración se expresan en la tabla 3. yeron los pacientes implantados hasta el 1 de abril de 2021, dado El estatus de los pacientes en el momento del cierre de la inclu- que una proporción significativa de pacientes implantados poste- sión se puede observar en la tabla 4. El 33,3% y el 34,9% de los riormente a esa fecha (31/45, 68,9%) aún continuaban ingresados pacientes con ECMO V-A y V-V, respectivamente, habían sido dados en el hospital al cierre del estudio (19 en ECMO, 9 vivos en UCI tras de alta del hospital y el 56,2% y el 50,9% de los casos V-A y V-V habían emancipación de ECMO y 3 en planta tras alta de UCI). Antes del fallecido, la inmensa mayoría durante la ECMO. De los pacientes 1 de abril de 2021, los pacientes en esa situación provisional eran dados de alta, un caso precisó trasplante pulmonar tras 122 días tan solo del 6,3% (20/320) y fueron considerados «perdidos» durante en ECMO por insuficiencia respiratoria severa refractaria. Fue dado el análisis, por lo que la muestra final para el análisis de predictores de alta a los 86 días del trasplante. Las causas de muerte durante de mortalidad hospitalaria fue de 300 pacientes, 16 V-A y 284 V-V. 93 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Tabla 3 Análisis de evento primario en ECMO veno-venosa: predictores de Cambios de configuración ECMO mortalidad hospitalaria ECMO V-A En el análisis univariante (tablas 6 y 7), los pacientes fallecidos n % eran más mayores y presentaban mayores tiempos de intubación V-VA 2 11,1 orotraqueal (IOT) previos al implante de ECMO, con una mayor VV-A 0 0 Otros 1 5,6 mortalidad tras una intubación superior a 7 días antes del ini- Total 3 16,7 cio de la ECMO. El 39,5% de los supervivientes versus el 50,9% de los pacientes fallecidos estuvieron intubados más de 5 días antes ECMO V-V del implante de la ECMO, y esta diferencia rozó la significación n % estadística (p = 0,06). La distribución de mortalidad fue significa- tivamente diferente por grupos de edad (fig. 3). Los fallecimientos V-A 1 0,3 V-VA 1 0,3 fueron más frecuentes de hipertensos y presentaban menos tra- VV-A 2 0,6 tamientos antivirales y más inótropos y vasoconstrictores en el Otros 8 2,3 momento del implante. Aunque el IMC o la obesidad no resulta- Total 12 3,5 ron diferentes entre ambos grupos, los pacientes fallecidos tenían V-A: veno-arterial; V-VA: veno-venoarterial; VV-A: venoveno-arterial. significativamente menor peso que los supervivientes (p = 0,004). La procalcitonina estaba significativamente más elevada en los pacientes fallecidos en el momento del implante de ECMO. Los Tabla 4 pacientes supervivientes presentaron significativamente menos Estatus final. ECMO V-A y V-V complicaciones, tanto consideradas de modo global como cuando Estatus V-A n % se analizaron por separado las complicaciones renales, neuroló- gicas, y digestivas. A diferencia de lo esperable, la necesidad de Muerte en ECMO 10 55,6 Muerte tras weaning ECMO 1 5,6 cambio de configuración a modalidades V-V-A o V-VA por compli- Vivo alta hospital 6 33,3 caciones cardiacas no representó un mayor riesgo de muerte. Vivo en ECMO 1 5,6 Los pacientes procedentes del propio hospital presentaron una TOTAL 18 100 supervivencia mayor y, aunque habían estado menos tiempo intu- bados antes del implante del dispositivo, presentaban una mayor Estatus V-V n % administración previa de antirretrovirales e inótropos que aquellos Muerte en ECMO 148 42,7 procedentes de otros hospitales. No existen diferencias significati- Muerte tras weaning ECMO 28 8,1 vas en la supervivencia entre los centros de mayor volumen (más Vivo al alta del hospital 121 34,9 Vivo al alta de UCI 8 2,3 de 30 casos) y el resto, aunque la casuística de los pacientes fue Vivo en ECMO 23 6,6 diferente (tabla 8). Vivo tras weaning ECMO 19 5,5 Los resultados del análisis multivariante se expresan en TOTAL 347 100 la tabla 9. El peso corporal (área bajo la curva [AUC] 0,61; IC 95%: UCI: unidad de cuidados intensivos. 0,54-0,68, punto óptimo de corte 88 kg, fig. 4) y la procedencia del propio hospital resultaron factores protectores de mortali- dad; mientras que la edad (AUC 0,67; IC 95%: 0,60-0,73, punto Tabla 5 óptimo de corte 48 años, fig. 5), la hipertensión arterial (HTA) y Causas de muerte en ECMO las complicaciones en ECMO, tanto consideradas de forma global Causa muerte en ECMO V-A n % como las complicaciones digestivas y neurológicas en concreto, Perdidos 1 11,1 fueron predictores independientes de mortalidad. El consumo de Parada cardiaca 2 22,2 tabaco resultó una variable protectora con una significación limí- FMO 5 55,6 trofe (p = 0,052). Lesión neurológica 2 22,2 Shock séptico 0 0 Análisis de los eventos secundarios. Seguimiento clínico y TOTAL 9 100 predictores de supervivencia con buena recuperación funcional Causa muerte en ECMO V-V n % De los 114 pacientes con ECMO V-V dados de alta del hospi- Perdidos 1 0,6 Parada cardiaca 12 8,1 tal (40,1% del total), 8 casos procedían de un centro que no realizó Hemorrágica 8 5,4 seguimiento a ningún paciente y, además, coincidió con el centro FMO 75 50,7 que solo reportó datos de la primera ola, por lo que todos los pacien- Lesión neurológica 15 10,1 tes implantados en ese centro fueron descartados en bloque del Shock séptico 37 25 análisis de los eventos secundarios con todas sus variables. De los TOTAL 148 100 106 pacientes restantes, la mayoría (67,4%) fueron remitidos a su FMO: fracaso multiorgánico. domicilio y el 16,8% y el 15,8% fueron trasladados al hospital de refe- rencia y a centros de rehabilitación, respectivamente. En 85 casos se había completado el periodo de 3 o más meses tras el alta. De ellos, se les hizo seguimiento clínico a 68 pacientes (80,0% y 59,6% En ese subgrupo, tanto la mortalidad hospitalaria (V-V 59,9 versus del total de pacientes dados de alta), con un seguimiento medio de V-A 68,8%; p = 0,48) como la desconexión de ECMO (V-V 48,6 versus 196 ± 101,7 días (IC 95%: 170,8-221,6 días). El 100% de los pacientes V-A 43,8%; p = 0,7) fue similar, aunque el escaso tamaño muestral estaban vivos en el momento del seguimiento. La distribución de la del grupo V-A impide extraer conclusiones al respecto. Dada la clase funcional y la limitación funcional se pueden observar en la escasa muestra de pacientes con ECMO V-A, solo se analizaron los figura 6. predictores de mortalidad hospitalaria para el subgrupo ECMO V-V El análisis de los predictores del evento secundario combinado (n = 284). de muerte hospitalaria y discapacidad funcional durante el segui- 94 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Tabla 6 Análisis univariante de mortalidad en pacientes con ECMO V-V. Variables preimplante Supervivientes Fallecimientos p Edad (años) 49,4 ± 10,5 (47,5-51,4) 55,35 ± 8,2 (54,1-56,6) <0,0001 Edad > 40 años (%) 80,7 94,7 <0,0001 Edad > 50 años (%) 49,1 73,5 <0,0001 Edad > 60 años (%) 13,2 28,2 0,003 Sexo (varón, %) 77,2 80 0,57 EPOC (%) 7,9 7,6 0,94 Diabetes mellitus (%) 14,9 13,5 0,74 Enfermedad cardiovascular previa (%) 4,4 10 0,08 Diálisis preimplante (%) 0,9 2,9 0,4 HTA (%) 28,9 40,6 0,045 Tabaquismo (%) 21,1 14,8 0,17 Peso (kg) 91,5 (80-108) 85 (76,9-100) 0,004 IMC (kg/m2 ) 32,1 ± 6,1 (30,9-33,2) 30,9 ± 5,7 (29,9-31,9) 0,15 Obesidad (%) 55,4 44,6 0,08 Obesidad mórbida (%) 6,3 10,6 0,23 Días de IOT pre-ECMO (d) 5 (2-8) 6 (3-11) 0,027 IOT pre-ECMO > 5 d (%) 39,5 50,9 0,06 IOT pre-ECMO > 7 d (%) 31,6 44,4 0,03 IOT pre-ECMO > 10 d (%) 15,8 26 0,04 Traqueostomía pre-ECMO (%) 6,1 10 0,25 Prono previo (%) 90,4 94,6 0,17 Fallo orgánico no pulmonar previo (%) 5,3 10,8 0,1 Origen del paciente (propio hospital, %) 54,8 43,3 0,07 Experiencia del centro (>30 casos, %) 47,4 50,6 0,6 Supervivientes Fallecimientos p Medicaciones Antivirales (%) 59,6 47,1 0,04 Antibióticos (%) 95,6 95,3 0,9 Inótropos (%) 12,3 21,9 0,04 Vasopresores (%) 54,4 66,5 0,04 pO2 (mmHg) 70 (60-85) 72 (63-86) 0,74 pCO2 (mmHg) 56 (47-67,75) 55,5 (45-69,5) 0,9 pH 7,3 (7,29-7,4) 7,3 (7,28-7,4) 0,9 Ácido láctico (mmol/L) 1,6 (1,1-2,3) 1,7 (1,2-2,25) 0,9 FiO2 (cmH2 O) 1 (1-1) 1 (0,9-1) 0,14 PEEP (cmH2 O) 12 (10,25-14) 12 (10-14) 0,07 Presión pico respirador (cmH2 O) 30 (25-32) 30 (25-31) 0,62 Parámetros analíticos PCR (mg/dl) 13,3 (3,1-31) 19 (3-40) 0,45 Ferritina (ng/ml) 1.190 (800,25-1.828) 1.157 (869-1.140) 0,69 D-Dímero (␮g/L) 1.958 (1.016-7.600) 2.080 (1.049-5.174,75) 0,64 Linfocitos (por mm3 ) 370 (98,5-847,5) 420 (100-855) 0,67 Procalcitonina (ng/ml) 0,15 (0,08-0,62) 0,39 (0,135-0,845) 0,004 Sweep (L/min) 4 (3-4,9) 4 (3,5-5,0) 0,23 Media ± desviación típica (intervalo de confianza de la media al 95%); mediana (rango intercuartil). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FiO2 : fracción inpirada de O2 ; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; IOT: intubación orotraqueal; PEEP: presión positiva teleespiratoria; Ppico: presión pico. Tabla 7 miento en el grupo global de pacientes con ECMO V-V se llevó a Análisis univariante de mortalidad en pacientes con ECMO V-V. Variables intraim- cabo en una población de estudio de 249 pacientes. Entre ellos, plante y postimplante 11 pacientes se consideraron perdidos por faltarles alguna de las Supervivientes Fallecimientos p variables necesarias de seguimiento, con una población final de Terapias adyuvantes (%) 9,3 5,5 0,24 238 pacientes. De ellos, 178 presentaron el evento secundario com- Cambios de configuración de 2,7 8 0,07 binado (74,8%). En la tabla 10 se pueden observar los predictores ECMO (%) de aparición del evento tras el análisis univariante y multivariante. Complicaciones en ECMO 50 72,6 <0,0001 De nuevo, el tiempo desde el alta hospitalaria hasta el seguimiento Diálisis (%) 14 25,9 0,02 Complicaciones neurológicas 3,5 14,2 0,003 clínico fue significativamente menor en los pacientes fallecidos o (%) con peor clase funcional (141,9 ± 66,5 versus 214,8 ± 105,43 días; Complicaciones pulmonares 29,8 40,8 0,06 p = 0,003). (%) Cuando se analizaron los predictores de presentar mal estado Complicaciones digestivas (%) 4,4 14,4 0,007 Flujo máximo de ECMO (L/min) 4,4 (3,8-5) 4,4 (4-5) 0,9 funcional o dependencia tras el alta, los pacientes con clase funcio- Días totales de ECMO 13 (8-20,25) 17 (7-29,75) 0,23 nal > II/IV de la NYHA o con limitación grado > 2 fueron similares en Días en UCI 42,5 25,5 (18-44) <0,0001 cuanto a edad, sexo, IMC, duración de la terapia ECMO/IOT preo- (23,75-58,25) peratoria, comorbilidades (incluidas la obesidad, la enfermedad Días de hospital 57 (32,5-87) 31 (21-46) <0,0001 pulmonar obstructiva crónica [EPOC], el tabaquismo o la traqueos- Media ± desviación típica (intervalo de confianza de la media al 95%); mediana tomía durante el ingreso) y complicaciones durante la ECMO. Sin (rango intercuartil). embargo, los pacientes con peor estado funcional durante el segui- UCI: unidad de cuidados intensivos. miento habían estado significativamente más días en UCI, no así en 95 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Figura 3. Mortalidad hospitalaria por grupos de edad. Tabla 8 Comparación de pacientes tratados en centros con mayor (> 30 casos) o menos (< 30 casos) experiencia acumulada Centros Centros con > p con ≤ 30 casos 30 casos EPOC (%) 2,8 12,9 0,001 Enfermerdad 11,1 45,3 0,031 cardiovascular previa (%) Antivirales (%) 63,9 40 < 0,0001 Antibióticos (%) 97,9 92,9 0,04 Inótropos (%) 27,1 8,6 < 0,0001 Vasopresores (%) 67,4 55,7 0,045 Ácido láctico 1,85 (1,2-2,6) 1,6 (1,2-2,1) 0,02 (mmol/L) Cambio en 8,9 2,9 0,035 configuración de ECMO Origen del paciente 65,8 33,6 < 0,0001 (propio hospital, %) Media ± desviación típica (intervalo de confianza de la media al 95%); mediana (rango intercuartil). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tabla 9 Análisis multivariante de mortalidad en pacientes con ECMO V-V Figura 4. Curva ROC del peso corporal. AUC: área bajo la curva. Coef. B Odds ratio (IC 95%) p Edad 0,061 1,063 (1,005-1,12) 0,032 Discusión Peso −0,033 0,967 (0,95-0,99) 0,004 Hipertensión arterial 1,279 3,593 (1,06-12,19) 0,04 Tabaquismo −0,822 0,44 (0,19-1,01) 0,052 Los principales hallazgos del análisis de los resultados del Regis- Complicaciones en 0,894 2,44 (1,32-4,51) 0,004 tro ECMO-COVID de la SECCE son que la mortalidad hospitalaria ECMO de los pacientes diagnosticados de COVID-19 y tratados con ECMO Complicaciones 1,443 4,23 (1,27-14,07) 0,019 V-A y V-V ha sido del 56,2 y el 50,9%, respectivamente y que la digestivas en ECMO aparición de mortalidad hospitalaria en pacientes con ECMO VV se Complicaciones 1,539 4,66 (1,39-15,62) 0,013 neurológicas en ha visto influida por el peso corporal y la procedencia del propio ECMO hospital como factores protectores y la edad, la HTA y las complica- Origen en el propio −0,727 0,48 (0,27-0,88) 0,018 ciones en ECMO como predictores independientes de mortalidad. hospital Además, solo el momento de seguimiento se ha mostrado como factor independiente de aparición de los eventos secundarios. Los beneficios de la ECMO durante el SDRA por causas diferentes el hospital, y para ellos, de nuevo, había transcurrido menos tiempo a COVID-19 siguen en debate, aunque la evidencia disponible indica desde el alta hospitalaria hasta el seguimiento clínico. En el análisis un beneficio respecto al manejo conservador. En estudios clásicos, multivariante, de nuevo solo los días transcurridos del alta al segui- los resultados de estos dispositivos en pacientes con SDRA habían miento resultaron predictores de limitación o mala clase funcional sido desalentadores, con mortalidades entre el 60 y el 90%19,20 . Pos- (OR 0,99; IC 95%: 0,98-0,99; p = 0,03). teriormente, en un metaanálisis en el que se analizaron 7 estudios 96 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 22-42%) tras SDRA severo tratado con ECMO en una experiencia de 83 pacientes jóvenes con mediana de edad de 49 años (RIQ: 41-56 años). El Registro de la Sociedad Italiana de Cirugía Cardiaca analizó los datos de 71 pacientes tratados con ECMO V-V (94%) o V-A (6%) en 12 hospitales21 , con una supervivencia hospitalaria del 36,6% (n = 26). Por su parte, la ELSO, en su reporte en tiempo real22 a 2 de octubre de 2021, reportó más de 9.430 casos confirmados de COVID-19 con ECMO con más de 7.750 casos con ECMO indi- cada al menos en los 90 días previos. La mortalidad hospitalaria ronda el 48%, con 913 pacientes en soporte ECMO activo. En nues- tro Registro, la mortalidad hospitalaria global ha sido al cierre del 51,2% (187/365), 56,2% en los casos V-A y 50,9% en los casos V-V. La inmensa mayoría de los fallecimientos se producen durante la tera- pia (90,9% en caso de V-A y 84,1% en V-V), por lo que la cifra final de mortalidad puede variar cuando se analice el desenlace definitivo de esos pacientes. La mortalidad en la segunda ola fue significativamente supe- rior a la del resto, lo que coincide con los hallazgos del último reporte del gran registro de la ELSO, con más de 4.800 pacientes, en el que la mortalidad a 90 días fue de 36,9% (IC 95%: 34,1-39,7) cuando la ECMO se implantó antes del 1 de mayo de 2020 y del 51,9% (50,0-53,8) tras esa fecha. A pesar de que el perfil de riesgo de los pacientes fue similar entre ambos grupos23 , las característi- cas y tratamientos preimplante indican que fueron pacientes con Figura 5. Curva ROC de la edad. AUC: área bajo la curva. fenotipos de COVID-19 más agresivos. En una experiencia nacio- nal, Riera et al. han comunicado también mayor mortalidad en la (2 aleatorizados, CESAR9 , EOLIA10 y 5 estudios observacionales) con segunda ola24 . Los autores achacan esta diferencia a una mayor un total de 867 pacientes11 se observó que, comparada con la ven- edad, mayores comorbilidades, a menor porcentaje de pacientes tilación mecánica aislada, la ECMO reducía la mortalidad a 30, 60 tratados en centros con experiencia > 30 casos y a mayor tasa de y 90 días (RR 0,74; IC 95%: 0,59-0,93; p = 0,01; I2 = 0%, de calidad sobreinfecciones asociadas. En nuestra experiencia los pacientes de moderada), con una incidencia de eventos adversos similar. la segunda ola fueron efectivamente más mayores que los del resto Tras estos resultados, la necesidad de tratar pacientes extre- de las olas y con mayor morbilidad (más HTA, insuficiencia renal y madamente graves durante la pandemia de COVID-19 indujo a mayor necesidad de vasopresores), por lo que también pudo influir que tanto la OMS como otras organizaciones internacionales y la una relajación en las indicaciones debido a los resultados obtenidos opinión de expertos recomendaran el implante de ECMO para tra- en la primera, mucho mejores que los obtenidos con las prime- tamiento de la insuficiencia respiratoria o circulatoria severas en ras experiencias clínicas. Sin embargo, no fueron tratados con más este contexto12,13 . frecuencia en centros con experiencia ni pertenecían al grupo de La experiencia inicial de ECMO en pacientes con COVID-19 fue pacientes trasladados de centro para su tratamiento (tabla 11). también desalentadora, con mortalidades superiores al 80%5,14,15 . Los pacientes con ECMO V-V estuvieron significativamente más El aumento de la mortalidad, asociado a la linfopenia y a los incre- días en terapia ECMO y presentaron estancias más prolongadas en mentos de IL-6 en estos pacientes, condujeron a sospechar que UCI y en el hospital de forma global. La afectación miocárdica y esta terapia pudiera ser incluso dañina debido a la gran alteración tromboembolia pulmonar aguda masivas por COVID-19, a pesar de inmunológica e inflamatoria que produce16 . que son letales más precozmente, se resuelven de manera también Después se han señalado mejores resultados. Schmidt et al.12 más temprana que las complicaciones pulmonares propias de los reportaron una mortalidad estimada a 60 días del 31% (IC 95%: pacientes con ECMO V-V (SDRA y neumonía bilateral). Figura 6. Distribución de la clase funcional y la limitación funcional en el seguimiento. 97 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Tabla 10 Evento secundario combinado (mortalidad y clase funcional/dependencia): análisis univariante y multivariante de factores predictores Análisis univariante Supervivientes sin limitacion Fallecimiento o con limitación p Edad (años) 49,3 ± 9,7 (46,6-52,0) 55,2 ± 8,2 (54-56,45) <0,0001 Edad > 40 años (%) 80,8 94,4 0,002 Edad > 50 años (%) 48,1 71,9 0,001 Peso (kg) 95 (80-110) 85 (76,85-100) 0,019* Tabaquismo (%) 34,6 15,8 0,003* Días de IOT pre-ECMO (d) 4 (2-6,75) 5 (3-10,5) 0,009 IOT pre-ECMO > 5 d (%) 30,8 49,7 0,016 IOT pre-ECMO > 7 d (%) 25 42,9 0,02 IOT pre-ECMO > 10 d (%) 5,8 24,9 0,003 Origen del paciente (propio hospital, %) 64,7 42,7 0,006* Antivirales (%) 67,3 48,9 0,019* Dímero D (␮g/L) 4050 (1719-10800) 2041 (1049-5039) 0,015* Procalcitonina (ng/ml) 0,15 (0,07-0,45) 0,36 (0,12-0,88) 0,002 Complicaciones en ECMO 51,9 71 0,01 Diálisis (%) 13,5 25,9 0,062 Complicaciones neurológicas (%) 3,8 13,6 0,052 Complicaciones pulmonares (%) 36,5 37,3 0,9 Complicaciones digestivas (%) 3,8 14,3 0,041 Días en UCI 40 (22,5-57) 27,5 (18-45) 0,042* Días de hospital 54,5 (31,75-80,75) 32 (22-49) <0,0001* Días de seguimiento tras el alta (d) 214 ± 105 (184,2-245,5) 141 ± 9 (105-178,7) 0,014 Análisis multivariante Coef. B Odds ratio (IC 95%) p Días de seguimiento tras el alta −0,011 0,988 (0,979-0,998) 0,015 IOT: intubación orotraqueal; UCI: unidad de cuidados intensivos. La IOT prolongada previa al implante de ECMO es un frecuente Tabla 11 Comparación de las poblaciones de las diferentes olas durante la pandemia predictor de mortalidad en estos pacientes25,26 . En nuestro Regis- tro, tal y como se observa en otras experiencias27 , la duración de Olas 1, 3, 4 Ola 2 p la IOT pre-ECMO no resultó factor independiente de mortalidad en Edad (años) 51,5 ± 10,2 53,8 ± 8,5 0,03 pacientes con ECMO V-V. Aunque en el análisis univariante, la mor- (49,8-53,1) (51,8-55,7) talidad fue más frecuente en pacientes intubados más de 7 y 10 días Sexo (masculino) 75,0 82,9 0,091 previos, y por encima de 5 días la significación fue limítrofe, en el Enfermedad cardiovascular 5,6 11,1 0,063 previa (%) análisis multivariante las diferencias no fueron significativas. Por Insuficiencia renal previa (%) 3,2 8,5 0,028 su parte, en nuestra experiencia la edad resultó el factor predic- HTA (%) 31,5 45,3 0,01 tor de mortalidad más consistente, con diferencias significativas Obesidad (IMC ≥ 30) (%) 55,1 44,0 0,048 entre grupos y de manera similar a lo observado en la mayoría Vasopresores (%) 58,9 68,8 0,046 Complicaciones de ECMO (%) 57,6 67,2 0,08 de las series21,25,27-29 . El 19,7% de nuestros pacientes eran mayo- Complicaciones neurológicas 7,6 13,8 0,064 res de 60 años. La mortalidad resultó del 43,7% versus 65,3% para (%) los menores y mayores de 47 años, respectivamente (p = 0,001). La Centros > 30 casos (%) 48,8 53 0,45 discriminación de la curva ROC fue pobre (AUC = 0,67). Origen propio hospital (%) 52,1 54,4 0,7 Las diferencias en edad y tiempos de IOT con otras experiencias HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal. pueden explicar las diferencias de mortalidad. En el registro LIFEGARDS, que recogió los datos de 350 pacientes con SDRA no COVID-19 tratados con ECMO V-V, la edad media fue de 47 ± 17 subgrupos de pacientes supervivientes y fallecidos fueron de años y la mediana de días entre la IOT y el inicio de la ECMO fue real- 30 cmH2 O, consistentemente superiores a las de otras series que mente baja (2 días, RIQ: 0-5 días)25 . La supervivencia a 6 meses fue han reportado excelentes resultados25 , por lo que quizá nuestra del 61%. En el análisis multivariante, la edad avanzada (OR por cada selección de pacientes a ese respecto haya sido menos exigente. año adicional 1,03; IC 95%: 1,02-1,05; p < 0,001) y el retraso en el Todo ello indica que la edad, los tiempos de IOT previos y las inicio de ECMO desde la IOT (OR por cada día de retraso 1,08; IC 95%: presiones del ventilador se deben tener en cuenta en el momento 1,03-1,14; p = 0,004) fueron factores independientes de mortalidad. de indicar la ECMO, porque así se pueden optimizar de forma Schmidt et al.12 reportaron una mortalidad estimada a 60 días del significativa los resultados. 31% (IC 95%: 22-42%) tras SDRA severo por COVID-19 tratado con Se ha demostrado de manera consistente que los pacientes ECMO en una experiencia de 83 pacientes jóvenes con mediana de con COVID-19 presentan significativamente más prevalencia tanto edad de 49 años (RIQ: 41-56) y con una mediana de IOT previa a de enfermedad cardiovascular como de HTA7 , relacionando esta la terapia de 4 días (RIQ: 3-6). En nuestro Registro, las variables última con morbimortalidad de los pacientes con COVID-1930,31 . concernientes al estado ventilatorio previo al implante de ECMO, En los pacientes tratados mediante ECMO este hallazgo no ha sido fundamentales en los resultados de recuperación pulmonar tras tan constante27 . Sin embargo, la HTA aumenta la expresión de ECA2, ECMO V-V, se recogieron de manera retrospectiva y, por último, se molécula que puede favorecer la disfunción endotelial, la protrom- dispuso de datos de presión pico y PEEP del respirador previas en un bosis y la hiperinflamación durante la COVID-1932 y, por tanto, 38,0% (108/284) y 60,6% (172/284) de los pacientes con ECMO V-V, incrementar su gravedad. respectivamente. Es probable que esto nos haya impedido valorar En nuestra serie, las complicaciones durante la ECMO predijeron de forma adecuada su impacto en la mortalidad y puede haber inte- la mortalidad hospitalaria de manera consistente, tanto considera- ractuado negativamente para encontrar diferencias significativas das de forma global como cuando se analizaron los subgrupos de en el análisis multivariante en cuanto a la significación de los tiem- complicaciones digestivas y neurológicas. Los pacientes con COVID- pos de IOT previos. Además, las medianas de presiones pico de los 19 tienen un estado protrombótico que predispone a presentar 98 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 eventos trombóticos arteriales y venosos33-35 . En los pacientes en el momento del implante y precisaron menos cambios de tratados con ECMO V-V, la incidencia de TVP es todavía más ele- configuración de ECMO. La mortalidad de los pacientes con ECMO vada, pudiendo llegar al 85% de los pacientes monitorizados con V-V en estos centros no difirió de la de hospitales con menor ecografía. De igual modo, las complicaciones hemorrágicas en los volumen, aunque, debido a las diferencias poblacionales, a todo lo pacientes con COVID-19 son elevadas debido a la activación de la que supone un traslado interhospitalario y a la heterogeneidad de fibrinólisis, al consumo de factores de la coagulación y a la apari- la selección y manejo de los pacientes entre centros, es muy difícil ción de coagulación intravascular diseminada4,36,37 , que empeoran sacar conclusiones. el pronóstico. A este respecto, Lebreton et al.45 describen una experiencia El tabaquismo mostró una significación limítrofe como factor regional francesa con 302 pacientes en la que se centralizaron los protector de mortalidad en nuestros pacientes. Aunque el hábito implantes por equipos limitados y se homogeneizó la selección y tabáquico se ha relacionado con un incremento de la incidencia y el manejo periprocedimiento. Entre las contraindicaciones caben de la severidad de los síntomas de COVID-19, la respuesta inflama- destacar la edad mayor de 70 años y una IOT mayor de 10 días. toria en esta enfermedad está, en parte, mediada por una disfunción Sin embargo, no se hicieron restricciones respecto a las presiones de la vía colinérgica antiinflamatoria. La nicotina estimula esta del respirador. Las presiones meseta medias fueron similares a las vía mediante la activación de receptores colinérgicos nicotínicos presiones pico de nuestros pacientes (30 cmH2 O) y casi idénticas (a7nAChR)38 y se ha postulado que podría reducir la respuesta infla- también entre los pacientes supervivientes y fallecidos. La supervi- matoria y la gravedad de COVID-19 debido a una atenuación de la vencia a 90 días fue del 46%, similar a la de nuestro Registro, pero tormenta de citocinas y a una regulación de la reacción inflama- con una mayor supervivencia en centros con mayor experiencia toria alveolar pulmonar a través de la modulación de la respuesta (OR 2,98; IC 95%: 1,46-6,04; p = 0,0026) y sin diferencias entre los neuroendocrina local39 . Suzuki et al. han observado en un análisis pacientes trasladados y los tratados en el propio centro. de la mortalidad a 30 días de 341.166 pacientes que el tabaquismo Existen muy pocas experiencias con seguimiento a medio plazo activo previno la mortalidad en personas infectadas por COVID- de estos enfermos. Biancari et al.46 reportaron una mortalidad hos- 19 (aRR ajustado 0,81; IC 95%: 0,66-0,989)30 . En la población de pitalaria del 53% y, también de manera similar a nuestra serie, todos pacientes críticos con necesidad de ECMO en los que la reacción los pacientes dados de alta sobrevivieron a un seguimiento de 6 inflamatoria es exacerbada por la fisiología del propio dispositivo, la meses. En cuanto a la recuperación funcional, en otras causas de nicotina podría desempeñar un papel en la regulación de la reacción SDRA tratadas en UCI, casi un tercio de los pacientes continúan inflamatoria sistémica y pulmonar. sin incorporarse a su puesto laboral al año del alta47 . Los déficits En nuestro estudio, el incremento de peso resultó claramente que presentan a largo plazo son tanto motores como cognitivos y protector para la mortalidad hospitalaria. La mortalidad fue del emocionales. En los supervivientes de la COVID-19 estas afectacio- 54,1 versus 68,4% para los pacientes con más y menos de 88 kg, nes son probablemente más intensas que en otras enfermedades respectivamente (p = 0,016), aunque la discriminación de la curva debido a que el carácter contagioso de la enfermedad genera una ROC fue, de nuevo, pobre (AUC = 0,61). En un reciente metaaná- limitación de los cuidados, con reducción significativa de cambios lisis de 22 estudios observacionales con 1.896 pacientes tratados posturales, precocidad y sesiones de fisioterapia, etc., además del mediante ECMO V-V y V-A por COVID-19, se observó que el incre- aislamiento social y familiar impuesto. En una pequeña serie de mento del IMC era un factor protector de mortalidad (OR 0,997; IC 23 pacientes jóvenes con mediana de edad de 47 años, de los 14 95%: 0,956-0,999; p = 0,04)27 . Estas observaciones no se han confir- pacientes supervivientes al año de seguimiento solo 6 habían reco- mado, sin embargo, en otros estudios y metaanálisis31 . En cualquier brado la vida laboral48 . Según el Cuestionario de Discapacidad de caso, es muy conocida la «paradoja» de la obesidad, en la que los la OMS de la Escala de Rankin, el 75% de los pacientes presenta- pacientes con IMC leve o moderadamente aumentado tienen menor ban discapacidad. Además, el 40% mostraba signos de depresión y mortalidad en UCI que los pacientes con normopeso, y se han repor- el 60%, de ansiedad. De todos estos estudios se infiere que, aun- tado hallazgos similares en pacientes con sepsis40 , insuficiencia que la ECMO puede ser eficaz para mejorar la mortalidad de estos cardiaca o cardiopatía isquémica41 , entre otros. Varias de las con- pacientes, necesitan un importante soporte de rehabilitación fun- diciones asociadas a la obesidad y que se postula que favorecen cional y psicológica posterior que, en el mejor de los casos, debe esa «protección» podrían contribuir a una menor morbimortalidad ser prolongado. A este respecto se ha iniciado un proyecto encami- durante la ECMO por COVID-19, como son unas mayores reservas nado a promover la recuperación de este tipo de pacientes (ORACLE, energéticas, el preacondicionamiento inflamatorio, un perfil inmu- Outcomes and Recovery After COVID-19 Leading to ECMO)49 . nológico antiinflamatorio o el incremento de la síntesis adrenal de En nuestra serie, tras 196 ± 101,7 días de seguimiento, el 100% esteroides42 . Nuestro estudio señala que los pacientes más mayores de los pacientes con ECMO V-V a los que se hizo seguimiento clínico y con más deterioro ponderal previo son los que pueden presentar estaban vivos en el momento del contacto telefónico, el 89,6% de peor pronóstico cuando precisan ECMO en este contexto. los pacientes se encontraban en clase funcional I-II/IV de la NYHA La mortalidad de los pacientes trasladados desde centros y el 82,1% presentaban limitaciones nulas, despreciables o leves de referencia ha sido mayor en nuestra serie que los pacientes para las actividades diarias, según la escala de Leiden. Lamenta- implantados en el propio centro. El tratamiento con ECMO en blemente solo se realizó seguimiento más allá de los 3 meses al este subgrupo de pacientes supone un consumo importante de 59,6% del total de los pacientes dados de alta, por lo que es difí- recursos26 , especialmente reducidos durante la pandemia. Esto cil extraer conclusiones hasta que se complete el seguimiento en hace que se haya promulgado que el uso de ECMO en pacientes toda la serie. Entre los pacientes supervivientes, los predictores COVID-19 debe efectuarse en centros con experiencia en el manejo con peor resultado funcional fueron los días en UCI y un menor de estos dispositivos para optimizar los resultados1,12,43,44 . En una tiempo desde el alta hospitalaria al seguimiento clínico, sin diferen- serie retrospectiva multicéntrica e internacional, el tratamiento en cias en otras características, incluidas las complicaciones durante la centros con experiencia acumulada > 30 casos entre la primera y la ECMO. La mayor estancia en UCI supone una evolución más compli- segunda ola fue predictor de mortalidad hospitalaria24 . En nuestro cada con un mayor riesgo de polineuropatía, sarcopenia, secuelas caso, los pacientes tratados en centros con mayor experiencia pulmonares, etc., que inducen una peor evolución. En el análisis (definida como > 30 casos entre las 4 olas) presentaban con más multivariante, solo los días transcurridos desde el alta al segui- frecuencia EPOC y más enfermedad cardiovascular previa, pero miento resultaron predictores de limitación o mala clase funcional. precisaron menos antibióticos, antivirales, inotrópicos y vaso- En los modelos de regresión, la inclusión de la variable del momento constrictores previos. Además, presentaron menor ácido láctico del seguimiento neutralizaba de manera consistente la capacidad 99 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 de la edad para predecir la aparición de evento secundario y los Anexo 1. Variables recogidas en el registro ECMO-COVID de efectos protectores del peso corporal y del origen del paciente en el la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y propio hospital frente a su aparición. Este hallazgo es un indicativo Endovascular claro de la lentitud de la recuperación funcional de estos pacientes, con largas estancias en UCI, largos periodos de prono, traqueosto- Centro código mía, frecuentes secuelas pulmonares, dificultades para su soporte Fecha de nacimiento psicológico, social y familiar, etc. Edad (años) Nuestro estudio tiene varias limitaciones. El carácter observa- Peso (kg) cional no aleatorizado respecto a un grupo control de tratamiento Índice de masa corporal (kg/m2 ) médico óptimo frente a ECMO nos impide extraer conclusiones Obesidad IMC > 30 (sí, no) en cuanto al beneficio de esta terapia en pacientes con COVID-19 EPOC (sí, no) Uso prolongado de broncodilatadores o corticosteroi- severo. La mayoría de los datos se recopilaron de manera pros- des por enfermedad pulmonar crónica pectiva, pero algunas variables se recogieron retrospectivamente, Diabetes (sí, no) Diagnóstico de diabetes mellitus previo al implante según evolucionó la evidencia científica. Esto ha hecho que se haya Enfermedad cardiovascular (sí, no) Enfermedad cardiaca estructu- producido una pérdida de casos importante en algunas determina- ral concomitante o cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca ciones, sobre todo en variables analíticas y respiratorias pre-ECMO, con o sin fracción de eyección reducida previa concomitante lo que impide extraer conclusiones al respecto. El carácter multi- Insuficiencia renal (sí, no) Aclaramiento de creatinina menor de 50 céntrico aporta gran extrapolabilidad a los resultados. Sin embargo, ml/min/1,73 m2 la variabilidad de las indicaciones, contraindicaciones y manejo Diálisis preimplante (sí, no) de los pacientes, establecidos según la experiencia y protocolos Hipertensión arterial (sí, no) de cada centro, supone un importante sesgo en la valoración de Tabaquismo (sí, no) los resultados y en su potencial comparación con otras experien- Sexo (masculino, femenino, desconocido) cias. Por otro lado, aunque incluye a pacientes de 25 hospitales, no Raza (desconocida, asiática, negra, hispana, blanca) podemos estar seguros de que represente correctamente a toda la Intubación orotraqueal (IOT) (sí, no) población ECMO-COVID española, máxime cuando nuestra mues- Fecha de intubación tra procede sobre todo de centros en los que el implante lo realizan Días de IOT pre-ECMO cirujanos cardiovasculares. El seguimiento de los pacientes ha sido Traqueostomía (sí, no) limitado al 80,0% de los pacientes que habían cumplido los 3 meses Fecha de traqueostomía tras el alta, lo que supone, además, el 59,6% del total de los pacientes Terapia médica pre-ECMO (sí, no) (antibióticos o antivirales o inó- dados de alta, lo cual puede inducir un sesgo para la interpretación tropos o vasopresores) de los resultados del evento secundario. Además, un porcentaje Antibióticos (sí, no) no desdeñable de los pacientes todavía estaban ingresados en el Antivirales (sí, no) momento del análisis. Para definir más exactamente la evolución Inótropos (sí, no) a medio y largo plazo de estos pacientes se precisa completar un Vasopresores (sí, no) seguimiento adicional, que se va a realizar al año del cierre de la Pronado pre-ECMO (sí, no) inclusión de pacientes. Fecha de inicio de pronado pO2 pre-ECMO (mmHg) pCO2 pre-ECMO (mmHg) pH pre-ECMO Láctico pre-ECMO (mmol/L) Conclusiones FiO2 pre-ECMO PEEP pre-ECMO (cmH2 O) En nuestra experiencia la terapia ECMO proporciona super- P pico ventilador pre-ECMO (cmH2 O) vivencias hospitalarias favorables, cercanas al 50% en pacientes PCR (mg/dl) preimplante gravemente enfermos por COVID-19. La edad, la HTA y las compli- Ferritina (ng/ml) preimplante caciones en ECMO, tanto globales como digestivas y neurológicas Dímero-D (mcg/l) preimplante consideradas de forma individual, son los predictores de mortalidad Linfocitos/mm3 preimplante en pacientes con ECMO V-V, mientras que un mayor peso corporal y Procalcitonina (ng/ml) preimplante la procedencia del propio hospital son factores protectores. El dete- Sweep (L/min) al implante rioro funcional tras el alta hospitalaria solo se ve influida de manera Tipo de ECMO (V-V, V-A) independiente por el tiempo de seguimiento transcurrido tras el Fecha de implante ECMO alta, lo que indica una lenta recuperación. Es necesario implementar Accesos ECMO (femorofemoral, femoyugular, yugular-femoral, equipos multidisciplinares de cuidados tras el alta hospitalaria de yugular doble luz, femoroaxilar, central) estos pacientes, dada la multifocalidad de las causas de su deterioro Perfusión distal de miembro inferior (sí, no) funcional. Venteo de VI (sí, no) La optimización clínica de los resultados y la investigación futura Tipo de venteo de VI (describir) requieren unificar las indicaciones, contraindicaciones y el manejo Indicación ECMO (SDRA) de estos pacientes. Completar el seguimiento al año de toda la serie Fallo orgánico no pulmonar preimplante (cardiaco, renal, hepático) nos va a permitir definir mejor nuestros resultados. (sí, no) SECCE Terapia coadyuvante con plasmaféresis (sí, no) Terapia coadyuvante con Cytosorb (sí, no) Terapia coadyuvante con leucoféresis (sí, no) Terapia coadyuvante con MARS (sí, no) Conflictos de intereses Cambio de configuración de ECMO (sí, no) Fecha de cambio de configuración de ECMO Los autores declaran no tener conflictos de intereses. Configuración de ECMO tras cambio de configuración (sí, no) 100 M. Castaño, F. Sbraga, E. Pérez de la Sota et al. Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 89–102 Indicación de cambio de configuración de ECMO 12. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, Monsel A, Voiriot G, Levy D, et al. Extracor- Anticoagulación (heparina, bivalirudina, argatrobán, no anticoagu- poreal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: A retrospective cohort study. Lancet Respir Med. lación, otros) 2020;8:1121–31. Máximo flujo de ECMO pump flow (L/min) 13. Shekar K, Badulak J, Peek G, Boeken U, Dalton HJ, Arora L, et al. Extracorporeal Complicaciones en ECMO (sí, no) life support organization coronavirus disease 2019 interim guidelines: A consen- sus document from an international group of interdisciplinary extracorporeal Fracaso renal (diálisis) (sí, no) membrane oxygenation providers. ASAIO J. 2020;66:707–21. Complicación neurológica (sí, no) (hemorrágica, isquémica) 14. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. 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