ACTAS Dermo-Sifiliográficas 113 (2022) 481---490 REVISIÓN Psoriasis ungueal E. Canal-García a , X. Bosch-Amate b , I. Belinchón c,∗ y L. Puig d a Departamento de Dermatología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España b Departamento de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona,España c Departamento de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante-ISABIAL-UMH, Alicante, España d Departamento de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España Recibido el 7 de noviembre de 2021; aceptado el 15 de enero de 2022 Disponible en Internet el 2 de febrero de 2022 KEYWORDS Resumen La psoriasis ungueal puede afectar al 80% de los pacientes con psoriasis cutánea y Psoriasis; puede ser la única manifestación en el 6% del total. Además, se correlaciona con una enferme- Nails; dad psoriásica más grave, con un inicio más precoz y con una mayor probabilidad de desarrollar Nail diseases; artritis psoriásica. Todo ello hace que se asocie a un importante deterioro funcional y a una Psoriatic arthritis disminución de la calidad de vida. La psoriasis ungueal que afecta la matriz puede causar pique- teado/pitting, leuconiquia, manchas rojas en la lúnula o distrofia de la lámina, mientras que la afectación del lecho causa hemorragias en astilla, onicólisis, manchas de aceite o salmón e hiperqueratosis subungueal. Los métodos de evaluación comunes son las escalas NAPSI, NAPSI modificada o f-PGA. Actualmente, disponemos de tratamientos tópicos, intralesionales, sisté- micos y biológicos, por lo que deberá individualizarse según el número de uñas implicadas, la zona ungueal afectada y la presencia de afectación cutánea y/o articular. © 2022 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). PALABRAS CLAVE Nail Psoriasis Psoriasis; Uñas; Abstract Nail involvement in psoriasis is common. It is seen in up to 80% of patients with Enfermedades de las psoriatic lesions and may be the only manifestation in 6% of cases. Nail psoriasis is correlated uñas; with more severe disease, characterized by earlier onset and a higher risk of psoriatic arthritis. Artritis psoriásica Accordingly, it can also result in significant functional impairment and reduced quality of life. Psoriasis involving the nail matrix causes pitting, leukonychia, red lunula and nail dystrophy, while nail bed involvement causes splinter hemorrhages, onycholysis, oil spots (salmon pat- ches), and subungual hyperkeratosis. Common evaluation tools are the Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), the modified NAPSI, and the f-PGA (Physician’s Global Assessment of Fingernail Psoriasis). Treatment options include topical therapy, intralesional injections, and systemic and ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: belinchon isa@gva.es (I. Belinchón). https://doi.org/10.1016/j.ad.2022.01.006 0001-7310/© 2022 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). E. Canal-García, X. Bosch-Amate, I. Belinchón et al. biologic agents. Treatment should therefore be assessed on an individualized basis according to the number of nails involved, the part of the nail or nails affected, and the presence of concomitant nail and/or joint involvement. © 2022 AEDV. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción más frecuentes en los pacientes con psoriasis que presen- tan afectación ungueal2 . Asimismo, la afectación ungueal La afectación ungueal es muy frecuente en la psoriasis, se correlaciona con la duración y la severidad de la psoriasis con una prevalencia que varía entre 47,4% hasta un 78,3% cutánea y también conlleva un mayor riesgo de desarrollar según los estudios publicados1---3 . Resulta de la afectación artritis psoriásica (APs)2 . La psoriasis ungueal en la edad del lecho o de la matriz ungueal y se puede manifestar clí- infantil tiene una prevalencia comprendida entre el 17 y el nicamente con una amplia variedad de alteraciones como la 38% y se asocia con una enfermedad más grave en la mayoría presencia de piqueteado, onicólisis, hiperqueratosis subun- de los estudios8,10 . gueal, cambios de coloración de la lámina ungueal, etc.4 . En aquellos casos con múltiples uñas afectadas o en los que la Etiopatogenia psoriasis ungueal se acompaña de alteraciones funcionales, puede existir un importante impacto negativo en la cali- La psoriasis es una enfermedad sistémica multifacto- dad de vida de los pacientes. La psoriasis ungueal es una rial en la que intervienen distintos factores genéticos y forma de psoriasis considerada de difícil tratamiento, lo que ambientales11 . Actualmente se conocen distintos alelos de puede atribuirse al hecho de que la lámina ungueal sea un susceptibilidad a la psoriasis, siendo el HLA Cw0602, que gel hidrófilo de queratina de alta densidad, que proporciona explica el 50% de la heredabilidad de la psoriasis, el más resistencia pero que dificulta la penetración de los principios estudiado12 . Sin embargo, se ha determinado que la afecta- activos tópicos, resultando a menudo ineficaces5 . Además, ción ungueal es menos frecuente en los pacientes con este las inyecciones en las proximidades de la matriz o el lecho haplotipo2,12,13 . La base genética responsable de todos los son dolorosas y no están exentas de complicaciones. La res- subtipos clínicos de la psoriasis no se conoce con exacti- puesta al tratamiento sistémico es a menudo insuficiente por tud y actualmente no se ha identificado una causa genética lo que constituye un notable reto terapéutico. evidente de la afectación ungueal. Algunos autores han iden- El objetivo de este manuscrito es proporcionar una revi- tificado una variación localizada en IL1RN, un regulador de sión narrativa de las características clínicas de la afectación la actividad proinflamatoria de IL-1A; esta citocina se ha ungueal en la psoriasis y sus opciones terapéuticas. Se efec- demostrado que provoca cambios en las uñas, por lo que tuó una búsqueda bibliográfica en PubMed desde el inicio podría ser el responsable del rasgo ungueal en pacientes con de la base de datos incluyendo los términos «nail psoriasis» psoriasis cutánea14 . Sin embargo, los estudios más recien- AND «treatment OR therapy» y los diversos tratamientos tes remarcan que la afectación ungueal y articular estarían que se discuten en el manuscrito6 . Se revisaron los artículos relacionadas con factores específicos de los tejidos, inclui- que incluían el tratamiento de la psoriasis ungueal como dos el estrés biomecánico tisular y los microtraumatismos, tema primario, escritos en inglés y publicados en revistas que conducen a la activación de respuestas inmunes innatas revisadas por pares. Asimismo, se incluyeron algunos aberrantes15,16 . artículos obtenidos mediante búsqueda manual a partir de referencias de artículos de revisión. La información recogida se resumió, organizó y editó mediante síntesis narrativa. Comorbilidades y factores asociados Artritis psoriásica Epidemiología La APs es la comorbilidad más frecuente asociada a la psoria- Los datos de prevalencia de psoriasis ungueal varían sis y ocurre aproximadamente en un 20% de los pacientes16 . ampliamente, entre el 6,4% y el 81,8% en las distintas La psoriasis ungueal es más frecuente entre los pacientes series reportadas, por lo que se desconoce su prevalencia con APs respecto a los pacientes con afectación cutánea exacta1---4,7---9 . La mayoría de los estudios evalúan la pre- exclusiva4,17 . Asimismo, se ha estimado que entre un 80-90% valencia de la afectación ungueal en estudios de psoriasis de los pacientes con APs desarrollan afectación ungueal2,4,17 . cutánea, mientras que algunas series han descrito la pre- La relación entre la entesopatía subclínica y la onicopa- valencia de afectación ungueal exclusiva, que llega al 6%4 . tía se explica por la proximidad anatómica existente entre La psoriasis ungueal es más frecuente en el sexo masculino el tendón del extensor de la falange distal y la matriz y la forma de afectación más prevalente es el piqueteado ungueal18 . La mayoría de los autores coinciden en que la ungueal4 . Los pacientes con afectación ungueal tienen un afectación ungueal es un predictor de entesitis, que se aso- comienzo más precoz de la psoriasis cutánea9 . Algunos estu- cia a estadios precoces de APs18---22 . Por ello, concluyen que dios han descrito que los antecedentes familiares son un 10% es importante diagnosticar y tratar la afectación ungueal con 482 ACTAS Dermo-Sifiliográficas 113 (2022) 481---490 Tabla 1 Descripción de las características clínicas de la psoriasis ungueal según el área del aparato ungueal afectada Localización de la afectación Hallazgos clínicos Matriz ungueal Piqueteado o pitting: depresiones puntiformes en la lámina ungueal. Leuconiquia: coloración blanca de la lámina ungueal. Manchas rojas en la lúnula: áreas punteadas de coloración rosada-rojo en la lúnula Crumbling: fragilidad y desintegración de la lámina ungueal. Líneas de Beau: surcos transversos. Traquioniquia: uñas ásperas y con aspecto deslustrado por la presencia de abundantes estriaciones longitudinales y depresiones puntiformes. Lecho ungueal Hemorragias en astilla: áreas lineales de hemorragia visibles a través de la lámina ungueal. Onicólisis: separación distal de la lámina ungueal del lecho ungueal. Manchas de aceite: áreas irregulares de coloración amarillenta o asalmonada, también conocidas como manchas salmón. Hiperqueratosis subungueal: acumulación de queratina blanco-grisácea entre el lecho y la lámina ungueal. Hiponiquio Onicorrexis: crestas longitudinales y división distal de la placa ungueal. Pliegue ungueal Paroniquia: inflamación de los tejidos periungueales. Acropustulosis: pústulas, que pueden confluir, alrededor de las uñas el objetivo de retrasar la potencial aparición de la enferme- detectar antígenos de Trichophyton en muestras ungueales, dad articular23 . obteniendo resultados inmediatos32 . Tabaco Onicomicosis Se sabe que el tabaco es un factor de riesgo indepen- Los hallazgos clínicos que se observan en la psoriasis diente para la psoriasis33 . Algunos autores han estudiado ungueal, como la hiperqueratosis y la onicólisis, pueden si fumar tiene relación con la psoriasis ungueal. Recien- observarse también en distintos trastornos ungueales. El temente, Temiz et al. han evidenciado que los pacientes diagnóstico diferencial entre psoriasis ungueal y onicomi- con psoriasis que son fumadores tienen mayor afectación cosis es a menudo difícil. Además, también se produce la ungueal que los pacientes con psoriasis que no son fumado- coexistencia de ambos trastornos en el 30% de los pacientes res, de forma estadísticamente significativa34 . Los mismos con psoriasis ungueal24 . Algunos autores han determinado autores destacan que los pacientes fumadores con psoriasis que la prevalencia de onicomicosis en pacientes con pso- requieren más tratamientos sistémicos34 . riasis ungueal es mayor que en la población no afecta25 . Se ha postulado que las alteraciones morfológicas de las uñas Presentación clínica psoriásicas son factores predisponentes para la onicomicosis y que la onicomicosis puede actuar como un fenómeno de En la mayoría de los pacientes, la afectación ungueal Koebner para el desarrollo de la onicopatía psoriásica25,26 . aparece de forma posterior o concurrente con el inicio de Habitualmente cuando un paciente tiene psoriasis la clínica cutánea. Ocasionalmente, la psoriasis ungueal cutánea y ungueal no se realiza cultivo micológico ungueal, es la única manifestación de la enfermedad4,35 . exceptuando los casos en que haya cambios clínicos Las manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal evidentes27 . Dada la frecuente coexistencia de onicomicosis son variadas y dependen del área afectada35 . En la pso- y psoriasis ungueal, algunos autores sugieren que todos riasis ungueal pueden producirse alteraciones a nivel del los pacientes deberían ser examinados para descartar una lecho ungueal, de la matriz ungueal, del hiponiquio y de los onicomicosis antes de empezar el tratamiento, sobre todo si pliegues ungueales (tabla 1)23 . precisan de fármacos inmunosupresores que podrían agravar la infección26,28 . Se debe considerar incorporar el cultivo micológico ungueal en las guías de manejo terapéutico de Manifestaciones clínicas por afectación de la psoriasis con afectación ungueal28 . Sin embargo, el cultivo matriz ungueal micológico tiene limitaciones importantes (tiempo, falsos negativos), por lo que puede sustituirse favorablemente por El piqueteado ungueal o pitting es la afectación más fre- el examen directo con KOH (sensibilidad 61%) o incluso el cuente de la matriz ungueal23 . Consiste en la presencia examen histopatológico (sensibilidad 88,4%), consiguiendo de depresiones distribuidas irregularmente en la lámina la mayor sensibilidad con KOH e histología (94%)29 . También ungueal que se corresponden histológicamente con focos de existen técnicas de diagnóstico molecular mediante PCR paraqueratosis36 . A mayor severidad se produce un mayor que presentan una sensibilidad muy elevada (97%) pero aún número de lesiones de piqueteado en las uñas37 . El pitting es no están ampliamente disponibles30,31 . Asimismo, algunos característico de la psoriasis ungueal, siendo más profundo centros disponen de un test de diagnóstico rápido que y de distribución irregular, pero no exclusivo, pudiéndose consiste en un ensayo inmunocromatográfico capaz de detectar en casos de alopecia areata o eccema36 . Otras 483 E. Canal-García, X. Bosch-Amate, I. Belinchón et al. Figura 1 Manifestaciones clínicas por afectación de la matriz ungueal. A) Piqueteado o pitting ungueal. B) Onicólisis con pseudo- leuconiquia. C) Distrofia ungueal o crumbling y manchas rojas en la lúnula. D) Traquioniquia. Figura 2 Manifestaciones clínicas por afectación del lecho ungueal. A) Hemorragias en astilla. B) Hiperqueratosis subungueal. C) Mancha de aceite. D) Onicólisis. alteraciones por afectación de la matriz ungueal son la leu- cutánea e incluyen: hiperqueratosis leve a moderada, focos coniquia, las manchas rojas en la lúnula, el crumbling o de paraqueratosis, hiperplasia epidérmica psoriasiforme, distrofia completa de la lámina ungueal y la traquioniquia capilares dilatados y tortuosos en la dermis papilar, infil- (fig. 1)38 . trados de neutrófilos42 . La presencia de espongiosis y el acúmulo de exudados serosos son más frecuentes que en otras localizaciones. Además, puede haber una pérdida Manifestaciones clínicas por afectación del lecho de la capa granular en el hiponiquio e hipergranulosis ungueal en la matriz y el lecho ungueales4,42 . El epitelio de la matriz debajo de la paraqueratosis intraungueal suele La afectación del lecho ungueal se traduce en la aparición estar inalterado; a veces se observa espongiosis leve con de hemorragias en astilla, ocasionadas por daño capilar, exocitosis de linfocitos y neutrófilos. onicólisis con un borde proximal amarillo-naranja, discro- mía en forma de mancha de aceite o mancha salmón e hiperqueratosis subungueal (fig. 2)38---40 . La hiperqueratosis Evaluación de la gravedad de la psoriasis ungueal a menudo es de color blanco nacarado o amarillento debido al acúmulo de glicoproteínas, siendo verde o marrón en La evaluación de la gravedad de la psoriasis ungueal caso de sobreinfección añadida bacteriana y/o fúngica38 . depende de sus características clínicas y de la extensión. Otras manifestaciones clínicas son la onicorrexis y las líneas La utilización de escalas facilita la estandarización y homo- de Beau38---40 . En el caso de afectación de los pliegues geneización de los pacientes. Una de las más usadas es la periungueales se observa la presencia de paroniquia o acro- escala Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) (tabla 2)43 . Otras pustulosis. escalas, utilizadas principalmente en ensayos clínicos, son la modificación del NAPSI (mNAPSI) o la physician global assessment (f-PGA)44,45 . Localización de la afectación Exploraciones complementarias En general existe mayor afectación de las uñas de las manos, siendo el cuarto dedo de la mano y el primer dedo del pie las La evaluación de la psoriasis ungueal es principalmente clí- uñas más frecuentemente afectadas41 . Los hallazgos clínicos nica, aunque esta puede ser difícil ya que los síntomas son difieren si aparecen en las uñas de las manos o de los pies. comunes con otras patologías ungueales. Por lo tanto, pode- En las de las manos es característico encontrar piqueteado mos apoyar nuestro diagnóstico y seguimiento en diversas ungueal, mientras que en los pies es más frecuente detectar exploraciones complementarias fácilmente accesibles en las hiperqueratosis ungueal y onicólisis41 . consultas de dermatología. Hallazgos histopatológicos Dermatoscopia La dermatoscopia es una prueba de imagen no inva- Las características histológicas clásicas de la psoriasis siva a disposición de la mayoría de los dermatólogos, ungueal se superponen con los hallazgos en la psoriasis que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico y segui- 484 ACTAS Dermo-Sifiliográficas 113 (2022) 481---490 Tabla 2 Índice NAPSI Afectación de la matriz ungueal (0 o 1) Afectación del lecho ungueal (0 o 1) Piqueteado o pitting Onicólisis Leuconiquia Mancha de aceite Puntos rojos en la lúnula Hemorragia en astilla Resquebrajamiento de la tabla Hiperqueratosis subungueal Evaluación de la extensión de las lesiones por la Suma de puntuaciones afectación de la matriz y la del lecho ungueal 0 = Ausencia de hallazgos Una única uña = 0 --- 8 1 = Presente en 1/4 de la uña Todas las uñas de la mano = 0 --- 80 2 = Presente en 2/4 de la uña Todas las uñas del pie = 0 --- 80 3 = Presente en 3/4 de la uña NAPSI total = 0 --- 160 4 = Presente en 4/4 de la uña Evalúa independientemente la afectación de la matriz y del lecho ungueal (con la presencia de una manifestación ya se obtiene la puntuación máxima de 1). Posteriormente, se divide la uña en 4 cuadrantes, y según el número de cuadrantes afectos por las lesiones de la matriz y del lecho ungueal se adjudicarán dos puntuaciones de 0 a 4. Para obtener la puntuación final de una uña se suman ambas puntuaciones. miento de la psoriasis ungueal. El estudio de la patología homogéneo de la lámina. Finalmente, la lámina adquiere ungueal con esta técnica se ha renombrado como onico- un aspecto ondulado, hiperecoico y desestructurado. scopia. Además, recientemente se ha correlacionado la Lecho y matriz ungueal. Aumento del grosor de la matriz presencia de algunos hallazgos dermatoscópicos con la junto con un incremento de la distancia entre la parte gravedad de la enfermedad46---48 . Los principales signos der- ventral de la lámina ungueal y la falange distal. Se ha matoscópicos que podemos visualizar son hemorragias en comprobado que el punto de corte de 2 mm diferencia cla- astilla, piqueteado o pitting, onicólisis distal, aumento ramente a los pacientes con psoriasis/APs y a los controles de capilares dilatados en el hiponiquio y pliegue proxi- con una sensibilidad del 80% y especificidad del 71%. mal, engrosamiento/desestructuración de la placa ungueal, Microvascularización del aparato ungueal. Mediante el hiperqueratosis subungueal, traquioniquia, líneas transver- modo Doppler se puede observar un incremento del flujo sales (líneas de Beau) y manchas de aceite. Esta técnica generalizado con un incremento del índice de resistencia tendrá especial relevancia en casos leves con onicólisis vascular en los vasos del pliegue ungueal. simple o hiperqueratosis aislada del lecho ungueal ya que permitirá la visualización de los capilares del hiponiquio46,48 . Diagnóstico diferencial En conclusión, la onicoscopia nos puede ayudar en el diag- nóstico, el diagnóstico diferencial (descartar o confirmar la Diversas enfermedades de etiología infecciosa, autoinmune, asociación con onicomicosis) y el control de la respuesta al idiopática o traumática pueden causar manifestaciones clí- tratamiento. nicas similares a la psoriasis ungueal. Realizar una buena historia clínica junto con un examen de las 20 uñas será indispensable para llegar al diagnóstico correcto. Será importante preguntar por antecedentes personales o fami- Ecografía liares de psoriasis, episodios de artritis o entesitis previos, En los últimos años se han multiplicado los estudios que posibilidad de microtraumatismos repetidos. . . En la tabla demuestran el papel capital que pueden desempeñar los 3 se describen las patologías con las que se debe rea- ultrasonidos en la evaluación de la psoriasis ungueal. La lizar el diagnóstico diferencial según las características ecografía es una técnica útil ya que es sencilla, indolora y clínicas48,55---58 . rápida de realizar. Esta exploración puede mostrar con deta- lle el aparato ungueal (constituido por la lámina, matriz, lecho ungueal y los pliegues laterales, proximal y distal), Manejo de la psoriasis ungueal permitiendo además valorar las estructuras subyacentes y colindantes (hueso, tendones. . .); sin embargo requiere un Recomendaciones generales entrenamiento adecuado. El uso de sondas lineales de alta frecuencia (15-22 MHz) facilita la detección de lesiones sub- Desde hace unos años, el manejo de la psoriasis cutánea milimétricas (o incluso cambios subclínicos). Los cambios y ungueal ha avanzado gracias a la aparición de nuevos observados son los siguientes49---54 : fármacos que han mostrado una alta eficacia duradera59,60 . Lámina ungueal. Aparición de focos hiperecoicos en El abordaje deberá individualizarse según el número de uñas la parte ventral de la lámina que hacen perder su buena afectadas, la asociación de lesiones cutáneo-articulares, definición. Aparición de depresiones superficiales que se otras comorbilidades, el grado de afectación de la cali- corresponderían con el piqueteado o pitting. Disminución dad de vida. . . Como recomendaciones generales, todos del espacio hipoecoico intermedio con engrosamiento los pacientes deberán mantener las uñas cortas, evitar 485 E. Canal-García, X. Bosch-Amate, I. Belinchón et al. Tabla 3 Principales diagnósticos diferenciales según características clínicas Hallazgo clínico Diagnóstico diferencial y claves diagnósticas Piqueteado o pitting Psoriasis: >20 y profundos Alopecia areata: pequeños, superficiales y distribución regular Eccema: gruesos, irregulares y asociados a surcos transversales Idiopático: aislado Onicólisis Psoriasis: borde eritematoso a la onicólisis Idiopático: mujeres con exceso de humedad en la zona Onicomicosis: borde onicolítico proximal dentado con picos, manchas opacas y estrías longitudinales de color blanco, amarillo o marrón Causa externa (manicura, peluqueros. . .): borde irregular y hemorragias acompañantes Hiperqueratosis subungueal Psoriasis: coloración blanco-plateada. Onicomicosis: se acompaña de rayas longitudinales y alteración del área ventral de la zona distal de la lámina ungueal Eccema: se acompaña de pulpitis y suele afectar los 3 primeros dedos de la mano dominante. Hemorragias en astilla Psoriasis: distal. Traumática: distal y se acompaña de hematomas subungueales y puede perderse la uña. Enfermedades sistémicas (endocarditis, enfermedad renal o pulmonar, vasculitis): proximal y doloroso Mancha de aceite Signo bastante específico de psoriasis ungueal Puntos rojos en la lúnula Signo bastante específico de psoriasis ungueal aunque también puede verse en alopecia areata y liquen plano su manipulación (manicura, morderlas. . .), usar guantes verse limitado por la frecuente aparición de eritema, des- protectores para las faenas manuales, evitar el contacto camación, irritación y paroniquia69---71 . con irritantes, entre otros. Tratamiento intralesional Tratamiento tópico Corticoides. Es el único fármaco con resultados aceptables con la administración intralesional, pudiéndose administrar Existen escasos estudios de calidad que evalúen y comparen tanto en la matriz como en el lecho. Se deberá administrar los diferentes tratamientos tópicos para la psoriasis ungueal. con una aguja de 28-30G y es recomendable la realiza- En general, obtendrán mejores resultados los vehículos con ción de alguna técnica analgésica de la zona para evitar el mayor componente graso (cremas o ungüentos) aplicados dolor intra- y postintervención (principal efecto adverso). en oclusión. Las manifestaciones ungueales ocasionadas por La técnica recomendada es la inyección en la dermis de los daño de la matriz (tabla 2) podrán ser tratadas aplicando pliegues ungueales laterales, de forma proximal para tratar los tratamientos en la zona del pliegue proximal; en las la matriz y más distal para la psoriasis del lecho ungueal. La manifestaciones generadas en el lecho ungueal se deberá pauta más utilizada es la inyección de unos 0,4 mL de ace- aplicar el tratamiento lo más cerca del lecho tras haber tónido de triamcinolona a una concentración de 10 mg/mL, recortado la uña onicolítica y haber realizado un curetaje aunque existen múltiples protocolos de uso57,72---75 . subungueal57 . Disponemos de diferentes opciones terapéu- ticas: Tratamientos no farmacológicos Corticoides. Actualmente, no hay consenso con ninguna pauta terapéutica estándar. Sin embargo, en la práctica clí- Se han usado múltiples tratamientos no farmacológi- nica se suelen prescribir con frecuencia corticoides de alta cos para la psoriasis ungueal: fototerapia76---78 , terapia potencia, a menudo en oclusión, durante largos periodos de fotodinámica79 , radioterapia superficial80 , terapia con rayos tiempo. La eficacia observada es mayor en las manifestacio- Grenz81 o la terapia láser79,82---84 . Los resultados son muy dis- nes por daño de la matriz que del lecho. Se deberá tener pares, por lo que no se recomienda su uso en la práctica precaución con su uso a largo plazo por el riesgo de atrofia clínica habitual. cutánea y disminución de la falange distal57,61---64 . Derivados de la vitamina D (calcitriol, tacalcitol, calcipo- triol). Son eficaces en monoterapia o con corticoides tópicos Tratamientos sistémicos (clobetasol en laca o betametasona tópica). Parecen ser más útiles en los signos del lecho que de la matriz61,65---67 . Los tratamientos sistémicos serán los de elección en los Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus). En un estudio pacientes con afectación de múltiples uñas o cuando la pso- fue eficaz tanto en las manifestaciones de la matriz como riasis ungueal se acompañe de manifestaciones cutáneas o del lecho ungueal68 . articulares. Existen escasos ensayos clínicos aleatorizados Tazaroteno. Parece ser eficaz usado en oclusión en los que proporcionen evidencia para apoyar unas guías específi- signos causados por daño del lecho ungueal. Su uso puede cas. Disponemos de información de los siguientes fármacos: 486 ACTAS Dermo-Sifiliográficas 113 (2022) 481---490 Retinoides (acitretina). Han demostrado tener una efi- Ixekizumab. Múltiples estudios han demostrado su efica- cacia moderada con mejorías del NAPSI del 40-50%. Se cia, obteniendo altas tasas de respuesta completa (mejora usan dosis menores que en la psoriasis cutánea (0,2- de NAPSI 100) de hasta el 55%111---113 . 0,3 mg/kg/día). Su mecanismo de acción es lento, pero Brodalumab. Múltiples estudios, incluyendo ensayos clí- son fármacos que pueden usarse durante años. Los efec- nicos aleatorizados, han evaluado la eficacia de este tos adversos más comunes son la queilitis y descamación fármaco en psoriasis ungueal. Los resultados son promete- cutánea77,85---87 . dores ya que a la semana 52 el 64% de los pacientes había Metotrexato. Parece ser más útil en las manifestaciones obtenido una puntuación NAPSI de 0114,115 . de la matriz ungueal. La eficacia obtenida es moderada, Guselkumab. Desde 2019 disponemos de este fármaco en con una mejoría de las puntuaciones NAPSI entre el 40-50%. España para el tratamiento de la psoriasis cutánea. No exis- Las dosis usadas son las mismas que en la psoriasis cutá- ten muchos reportes de su eficacia en psoriasis ungueal, pero nea. Cuando se ha comparado su eficacia con respecto a en los ensayos clínicos para su aprobación mostró mejorías tratamientos biológicos siempre ha sido menor77,85,88,89 . del NAPSI respecto placebo a la semana 16116 . Ciclosporina. Es útil tanto en la clínica del lecho como de Risankizumab. Mostró en los ensayos clínicos mejorías del la matriz ungueal. Ha demostrado eficacia en monoterapia, NAPSI estadísticamente significativas respecto placebo a las pero esta aumenta usada en combinación con calcipotriol. semanas 16 y 52117 . Su uso se ve limitado a unos 12 meses dado el peligro de En un metanálisis en red publicado recientemente se lesión renal77,88,90---92 . han evaluado los resultados publicados en 7 ensayos clínicos Apremilast. En los ensayos clínicos para la aprobación de 6 fármacos biológicos para intentar comparar su efica- del fármaco mostró mejorías tanto de la psoriasis matricial cia. Se incluyeron pacientes con psoriasis moderada-grave y como del lecho ungueal, con cambios del NAPSI del 60% a psoriasis ungueal concomitante y la variable principal fue las 52 semanas93---96 . la resolución completa de las lesiones ungueales (NAPSI, mNAPSI o PGA de 0) en la semana 24-26. La probabilidad de obtener una respuesta completa fue mayor con ixekizu- mab (46,5%), seguido por brodalumab (37%), adalimumab Tratamientos biológicos (28,3%), guselkumab (27,7%), ustekinumab (20,8%) e inflixi- mab (0,8%)60 . Gran parte de los fármacos biológicos han medido su utili- dad en la psoriasis ungueal, ya sea como variable principal o secundaria. La respuesta tiende a ser más lenta que la Conclusiones mejora cutánea, siendo visible a partir de la semana 12. En general, las uñas de las manos mejoran antes que las de La psoriasis ungueal se correlaciona con una enfermedad los pies debido a su crecimiento más rápido. Además, los psoriásica más grave, de inicio más precoz y con el desarro- pacientes con mejor respuesta cutáneo-articular presentan llo de afectación articular. Todo ello asociado a un deterioro mejor respuesta ungueal. En cambio, no se ha demostrado funcional y reducción de la calidad de vida. Clínicamente que la mejoría de la psoriasis ungueal por un biológico presenta una gran variedad de manifestaciones. Su diag- sea independiente de la presencia o ausencia de artritis nóstico puede ser un reto, pero podemos apoyar nuestra psoriásica77,97 . Los siguientes fármacos han evaluado su efi- sospecha clínica con el uso de la ecografía cutánea y la der- cacia en psoriasis ungueal: matoscopia. El arsenal terapéutico actual es muy amplio, Infliximab. Diversos estudios han demostrado la eficacia disponiendo de tratamientos tópicos, intralesionales, sis- de infliximab en las manifestaciones del lecho y de la matriz témicos y biológicos, por lo que el tratamiento deberá ungueal. Los pacientes con psoriasis más graves mejora- individualizarse en todos los casos. ban más rápido y en mayor grado que los pacientes leves. Además, las escalas de calidad de vida mejoraron con el tratamiento con infliximab98---101 . Autoría/colaboradores Adalimumab. Múltiples estudios incluyendo ensayos clí- nicos y cohortes poblacionales han evaluado la eficacia de Los doctores Canal-García y Bosch-Amate contribuyeron adalimumab en psoriasis ungueal, mostrando en general igualmente a este artículo. buenos resultados (mejoras del NAPSI entre 55-95%). Esta mejora era independiente de haber recibido previamente Conflicto de intereses infliximab o etanercept77,102---104 . Etanercept. Ha demostrado mejorías del NAPSI entre el Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 50-90% y de la calidad de vida en diversos estudios observa- cionales y de práctica clínica diaria104---106 . Ustekinumab. Ha mostrado eficacia en las manifestacio- Bibliografía nes del lecho y de la matriz ungueal, con mejoras del NAPSI del 57-97%. Concomitantemente, mejoró la calidad de vida 1. Salomon J, Szepietowski JC, Proniewicz A. Psoriatic nails: a de los pacientes tratados107---109 . prospective clinical study. J Cutan Med Surg. 2003;7:317---21. Secukinumab. 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