ISSN (electrónico): 1695-2987 - ISSN (papel): 0003-3170 Angiología Artículo Especial Comentario del CEIPV a las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021 Statement of the Spanish interdisciplinary vascular prevention committee on the updated European guidelines on cardiovascular disease prevention 2021 Carlos Brotons1, Miguel Camafort2, María del Mar Castellanos3, Albert Clarà4, Olga Cortés5, Ángel Díaz Rodríguez6, Roberto Elosua7, Manuel Gorostidi8, Antonio M. Hernández9, María Herranz10, Soledad Justo11, Carlos Lahoz2, Pilar Niño12, Vicente Pallarés-Carratalá6, Juan Pedro-Botet13, Antonio Pérez Pérez9, Miguel Ángel Royo-Bordonada14, Rafael Santamaría8, Ricard Tresserras15, Alberto Zamora13, Inés Zuza11, Pedro Armario16 1 Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Barcelona. 2Sociedad Española de Medicina Interna. Madrid. 3Sociedad Española de Neurología. Barcelona. 4 Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Madrid. 5Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Madrid. 6Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Madrid. 7Sociedad Española de Epidemiología. Barcelona. 8Sociedad Española de Nefrología. Santander. 9Sociedad Española de Diabetes. Madrid. 10 Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP). Madrid. 11Ministerio de Sanidad. Madrid. 12Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo. Madrid. 13Sociedad Española de Arteriosclerosis. Barcelona. 14Instituto de Salud Carlos III. Madrid. 15Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). Barcelona. 16Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Madrid Resumen Presentamos la adaptación española de las guías europeas de prevención cardiovascular de 2021. En esta actualización, además del abordaje individual, se pone mucho más énfasis en las políticas sanitarias como estrategia de prevención poblacional. Se recomienda el cálculo del riesgo vascular de manera sistemática a todas las personas adultas con algún factor de riesgo vascular. Los objetivos terapéuticos para el colesterol LDL, la pre- sión arterial y la glucemia no han cambiado respecto a las anteriores guías, pero se recomienda alcanzar estos objetivos de forma escalonada (etapas 1 y 2). Se recomienda llegar siempre hasta la etapa 2. La intensificación del tratamiento dependerá del riesgo a los 10 años y de por vida, del beneficio del tratamiento, de las comorbilidades, de la fragilidad y de las preferencias de los pacientes. Las guías presentan por primera vez un nuevo modelo (SCORE2 y SCORE2-OP) para calcular el riesgo de mor- bimortalidad vascular en 10 años (infarto de miocardio, ictus y mortalidad vascular) en hombres y mujeres de Palabras clave: entre 40 y 89 años. Otra de las novedades sustanciales es el establecimiento de diferentes umbrales de riesgo Prevención y control. dependiendo de la edad (< 50, 50-69 y ≥ 70 años). Enfermedades vasculares. Guías Se presentan diferentes algoritmos de cálculo del riesgo vascular y del tratamiento de los factores de riesgo vascular de práctica clínicas. para personas aparentemente sanas, pacientes con diabetes y pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica. Dieta saludable. Los pacientes con enfermedad renal crónica se considerarán de riesgo alto o muy alto, según la tasa del filtrado Hipertensión arterial. glomerular y el cociente albúmina/creatinina. Se incluyen innovaciones en las recomendaciones sobre los estilos Diabetes. Control de lípidos. Tabaquismo. de vida, adaptadas a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, así como aspectos novedosos relacionados Riesgo cardiovascular. con el control de los lípidos, la presión arterial, la diabetes y la insuficiencia renal crónica. Recibido: 04/03/2022 • Aceptado: 04/03/2022 Conflicto de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Brotons C, Camafort M, Castellanos MM, Clarà A, Cortés O, Díaz Rodríguez A, Elosua R, Gorostidi M, Correspondencia: Hernández AM, Herranz M, Justo S, Lahoz C, Niño P, Pallarés-Carratalá V, Pedro-Botet P, Pérez Pérez A, Royo-Bordonada MA, Santamaría R, Tresserras R, Zamora A, Zuza I, Armario P. Comentario del CEIPV Carlos Brotons. Equipo de Atención Primaria a las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021. Angiología 2022;74(5):237-248     Sardenya. Instituto de Investigaciones Biomédicas Sant Pau. C/ Sant Quintí, 89. 08025 Barcelona DOI: http://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00411 e-mail: cbrotons@eapsardenya.cat © Copyright 2022 SEACV y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). 238 C. Brotons ET AL. Abstract We present the Spanish adaptation of the 2021 European Guidelines on Cardiovascular Disease (CVD) prevention in clinical practice. The current guidelines besides the individual approach greatly emphasize on the importance of population level approaches to the prevention of cardiovascular diseases. Systematic global CVD risk assessment is recommended in individuals with any major vascular risk factor. Regarding LDL-Cholesterol, blood pressure, and glycemic control in patients with diabetes mellitus, goals and targets remain as recommended in previous guidelines. However, it is proposed a new, stepwise approach (Step 1 and 2) to treatment intensification as a tool to help physicians and patients pursue these targets in a way that fits patient profile. After Step 1, considering proceeding to the intensi- fied goals of Step 2 is mandatory, and this intensification will be based on 10-year CVD risk, lifetime CVD risk and treatment benefit, comorbidities and patient preferences. The updated SCORE algorithm (SCORE2 and SCORE-OP) is recommended in these guidelines, which estimates an Keywords: individual’s 10-year risk of fatal and non-fatal CVD events (myocardial infarction, stroke) in healthy men and women Prevention and aged 40-89 years. Another new and important recommendation is the use of different categories of risk according control. Vascular different age groups (< 50, 50-69, ≥ 70 years). diseases. Clinical practice guidelines. Different flow charts of CVD risk and risk factor treatment in apparently healthy persons, in patients with established Healthy diet. Arterial atherosclerotic CVD, and in diabetic patients are recommended. Patients with chronic kidney disease are considered hypertension. high risk or very high-risk patients according to the levels of glomerular filtration rate and albumin-to-creatinine ratio. Diabetes. Lipid control. Smoking. New lifestyle recommendations adapted to the ones published by the Spanish Ministry of Health as well as recom- Cardiovascular risk. mendations focused on the management of lipids, blood pressure, diabetes and chronic renal failure are included. INTRODUCCIÓN con algún factor de RV (pueden considerarse también en los hombres > 40 años y en las mujeres > 50 años) Las nuevas guías europeas de prevención cardio- y que pueda repetirse cada 5 años. Algunas publica- vascular (CV) (1) se han publicado cinco años des- ciones (5) han evidenciado potenciales riesgos de eti- pués de las últimas del 2016 (2), aunque se hizo una quetar a las personas como de bajo RV, ya que puede actualización en 2020 (3), de la que el Comité Español dárseles una falsa seguridad de que están protegidos Interdisciplinar para la Prevención Vascular (CEIPV) frente a la enfermedad vascular, lo que compromete hizo un comentario crítico (4). su motivación para la prevención de los factores de Las guías de 2021 han sido elaboradas por 13 socie- riesgo. La mayoría de la población se encuentra en dades científicas europeas y han introducido nove- estas franjas de riesgo (moderado o bajo), en la que se dades destacables, que se comentan a continuación. dan más casos de enfermedad vascular en números Además del abordaje individual de la prevención car- absolutos. Por esta razón es fundamental la promoción diovascular, ponen un énfasis especial en la estrategia de estilos de vida saludables en toda la población. poblacional y de salud pública, que desde el CEIPV Los objetivos terapéuticos para el colesterol LDL siempre se ha considerado muy pertinente, como (cLDL), la presión arterial (PA) y la glucemia no han reflejan los documentos publicados y los programas cambiado respecto a las anteriores guías, pero se ha de las jornadas bienales organizadas en el Ministerio de modificado la manera de controlarlos en las personas: Sanidad. Son unas guías más complejas que las ante- de forma escalonada (etapas 1 y 2). Este abordaje no es riores, ya que buscan un abordaje más personalizado, conceptualmente nuevo e intenta reflejar la práctica lo que ciertamente refleja la diversidad fenotípica de clínica habitual de intensificación progresiva de las los pacientes atendidos en la práctica clínica. estrategias terapéuticas como parte de un proceso de decisiones compartidas entre profesionales sanitarios y pacientes. Se recomienda llegar siempre hasta la EVALUACIÓN DEL RIESGO VASCULAR etapa 2. La intensificación del tratamiento dependerá del riesgo a los 10 años y de por vida, del beneficio del En las nuevas guías de prevención cardiovascular tratamiento, de las comorbilidades, de la fragilidad se recomienda el cálculo del riesgo vascular (RV) de y de las preferencias de los pacientes. Sin embar- manera sistemática a todas las personas adultas go, no debemos olvidar que según los resultados ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ Comentario del CEIPV a las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021 239 del estudio EUROASPIRE (6), realizado en 27 países y con enfermedad vascular establecida (SMART REACH europeos, todavía estamos lejos de la consecución de score o SMART REACH model). los objetivos terapéuticos (un 71 % de las personas con patología coronaria tenían un cLDL ≥ 70 mg/dL). Esta CATEGORÍAS DE RIESGO VASCULAR estrategia en etapas podría facilitar la inercia, lo que SEGÚN SCORE2/SCORE2-OP EN PERSONAS compromete la consecución de los objetivos lo antes APARENTEMENTE SANAS posible, sobre todo en pacientes de alto o muy alto RV. Por tanto, en pacientes de alto o muy alto RV, particu- Otra de las novedades sustanciales es el estableci- larmente los que ya han padecido un evento vascular, miento de diferentes umbrales de riesgo dependiendo seguimos recomendando la consecución estricta de de la edad, como se muestra en la tabla I, a diferencia de los objetivos de cLDL junto a la reducción ≥ 50 % del las versiones anteriores, que establecían un único cLDL respecto al basal en una sola etapa y lo más umbral de riesgo, con el objetivo de evitar el infratrata- pronto posible. Independientemente del riesgo, se miento en jóvenes y el sobretratamiento en mayores, recomienda para todas las personas el abandono del ya que el beneficio a largo plazo del tratamiento de tabaco, la adopción de un estilo de vida saludable y los factores de RV es mayor en pacientes jóvenes. tener una presión arterial sistólica (PAS) < 160 mmHg. Se recomienda tratar a toda persona de muy alto Las guías presentan por primera vez un nuevo riesgo y debería considerarse el tratamiento para las modelo para calcular el riesgo (SCORE2 [7] y SCO- de alto riesgo en función de los modificadores de RE2-OP [8]), que ha sido calibrado para cuatro regiones riesgo, el riesgo de por vida, los beneficios del trata- de Europa según las tasas de mortalidad vascular. miento y las preferencias personales. España pertenece a los países de bajo RV. Esta herra- En las figuras 1, 2 y 3 se exponen los algoritmos de mienta permite el cálculo del riesgo de morbimor- cálculo del RV y del tratamiento de los factores de RV talidad vascular en 10 años (infarto de miocardio, para personas aparentemente sanas, pacientes con ictus y mortalidad vascular) en hombres y mujeres diabetes y pacientes con enfermedad vascular ateros- de entre 40 y 89 años. Pueden usarse las tablas colo- clerótica. Los pacientes con enfermedad renal crónica readas que aparecen en las guías (utilizan PAS, edad, se considerarán de riesgo alto o muy alto según la sexo, tabaco y colesterol no HDL), la aplicación de la tasa del filtrado glomerular y el cociente albúmina/ European Society of Cardiology (ESC) o la herramienta creatinina. Los pacientes con hipercolesterolemia disponible en la web (https://u-prevent.com), que familiar se consideran de alto riesgo. permite la entrada del colesterol total y HDL. Median- Se resalta la importancia de la comunicación con el te estas aplicaciones es posible calcular también paciente. Se recomienda tener una discusión informa- el RV de por vida (LIFE-CV model) y los beneficios del da sobre el riesgo y los beneficios terapéuticos, adap- tratamiento en términos de años de vida ganados tados a las necesidades del individuo. Concretamente, sin enfermedad vascular. Además, hay herramien- se comenta la necesidad de utilizar el RV de por vida, tas específicas para calcular el riesgo en personas sobre todo en los más jóvenes, o los beneficios de por con diabetes (ADVANCE risk score o DIAL model) vida tras la intervención o la edad vascular. Tabla I. Categorías de riesgo vascular según grupos de edad* < 50 años 50-69 años ≥ 70 años De bajo a moderado riesgo < 2,5 % <5% < 7,5 % vascular Alto riesgo vascular De 2,5 a < 7,5 % De 5 a < 10 % De 7,5 a < 15 % Muy alto riesgo vascular ≥ 7,5% ≥ 10% ≥ 15 % *Riesgo en los próximos 10 años. ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ 240 C. Brotons ET AL. Figura 1. Algoritmo de riesgo vascular y objetivos terapéuticos en pacientes aparentemente sanos. Adaptada de Visseren, et al. (1): fig. 6, p. 26. CV: cardiovascular; C-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PAS: presión arterial sistólica; SCORE2: Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP: Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons. ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ Comentario del CEIPV a las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021 241 Figura 2. Algoritmo de riesgo vascular, objetivos terapéuticos y tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes. Adaptada de Visseren, et al. (1): fig. 8, p. 29. C-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DAPT: dual antiplatelet therapy; DPI: dual pathway inhibition; ECV: enfermedad cardiovascular; GLP-IRA: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1; HbAIc: hemoglobina glucosilada; LOD: lesión de órgano diana; PAS: presión arterial sistólica; SGLT2-i: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa; EPA: eicosapentaenoic acid. ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ 242 C. Brotons ET AL. Figura 3. Algoritmo de objetivos terapéuticos y tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad vascular establecida. Adaptada de Visseren, et al. (1): fig. 7, p. 27. CV: cardiovascular; DAPT: dual antiplatelet therapy; DPI: dual pathway inhibition; C-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; PAS: presión arterial sistólica; EPA: eicosapentaenoid acid. MODIFICADORES DEL RIESGO NOVEDADES EN LAS RECOMENDACIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA Pocos modificadores del riesgo cumplen los crite- rios para considerarse en el cálculo del RV: mejorar la El CEIPV ha adaptado las recomendaciones de predicción (discriminación y reclasificación), tener un las nuevas guías con base en las de la Organización impacto claro en salud pública (número necesario de Mundial de la Salud (OMS) y del Ministerio de Sanidad. pacientes a tratar o a cribar) y ser factibles de llevar a Se recomienda: cabo en la práctica clínica. En la tabla II se resumen – Realizar actividad física moderada durante un los modificadores más relevantes. tiempo al menos de entre 150 y 300 minutos ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ Comentario del CEIPV a las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021 243 Tabla II. Modificadores de riesgo – Factores psicosociales: el estrés psicosocial se relaciona con un mayor riesgo vascular. – Etnia: en la población del sur de Asia, se multiplica el riesgo entre 1,1-1,7; en la población negra del Caribe o africa- na, se multiplica por 0,85 y en la población china, se multiplica por 0,7. – Pruebas de imagen: calcio coronario, o en su defecto, presencia de placa carotídea. – Historia familiar de enfermedad CV prematura: aunque solo mejora marginalmente, la predicción del riesgo es una información simple y fácil de recoger. – Fragilidad: se ha demostrado que la fragilidad tiene una relación independiente con el riesgo vascular, pero no se reco- mienda tenerla en cuenta en el cálculo del riesgo. Sí se recomienda ser prudente con las intervenciones farmacológi- cas, por los posibles efectos secundarios de las interacciones con otros fármacos, y con la implantación de dispositivos. – Nivel socioeconómico: la clase socioeconómica baja se relaciona con un mayor riesgo vascular. – Contaminación ambiental: se recomienda que los pacientes de alto o de muy alto riesgo de padecer una enferme- dad vascular traten de evitar la exposición prolongada a lugares de alta contaminación. – Composición corporal: el IMC, la cintura abdominal y el índice cintura/cadera se han asociado de manera indepen- diente con la enfermedad vascular, aunque no hay evidencia de que mejoren la reclasificación. Sin embargo, son medidas simples y fáciles de recoger. CV: cardiovascular; IMC: índice de masa corporal. a la semana (o entre 75 y 150 de actividad en menores de 18 años. Durante el embarazo y vigorosa o una combinación equivalente de la lactancia materna debe evitarse el consumo ambas) y practicar al menos 2 días a la semana completamente. actividades de fortalecimiento muscular, de – Abandonar el consumo de tabaco en cualquie- mejora de masa ósea y de flexibilidad (9,10). ra de sus formas, incluido el tabaco calentado – Reducir los periodos sedentarios, con descan- y productos relacionados, como los cigarrillos sos activos cada 1 o 2 horas, incrementar el electrónicos, y evitar la exposición ambiental transporte activo y limitar el tiempo delante al humo del tabaco. de una pantalla (9,10). Novedades en el tratamiento de los factores de – Adoptar una alimentación saludable y sosteni- riesgo en pacientes con enfermedad vascular: ble basada en alimentos frescos, de temporada – Lípidos: se aconseja un abordaje escalonado y proximidad: comer al menos 5 raciones de de intensificación del tratamiento en perso- fruta y verdura al día, cereales integrales, priori- nas aparentemente sanas de alto o muy alto zar la proteína de origen vegetal (legumbres y RV y en pacientes con enfermedad vascular o frutos secos) y pescado, preferentemente azul, diabetes, teniendo en cuenta el RV, el bene- incorporando huevos, pollo, yogur natural y ficio del tratamiento, los modificadores del leche con moderación, y evitar carnes rojas o riesgo, las comorbilidades y las preferencias procesadas, alimentos precocinados, bollería personales. En pacientes que han padecido industrial y bebidas azucaradas (11). una enfermedad vascular, para conseguir llegar – Evitar el consumo de bebidas alcohólicas, ya a los objetivos terapéuticos de cLDL lo antes que es la única recomendación que evita los posible, se recomienda pasar directamente a riesgos asociados a su consumo. Si se con- la etapa 2 (ver apartado “Riesgo Vascular”). Se sume, cuanto menos, mejor, y siempre por recomiendan las estatinas de alta intensidad en debajo de los límites de consumo de bajo personas de muy alto riesgo o con enfermedad riesgo: 10 gramos alcohol/día (1 unidad de vascular, y si no se consiguen los objetivos de bebida estándar [UBE]) en mujeres y 20 g/ cLDL, debería añadirse ezetimiba, y si aún no día (2 UBE) en hombres (12), dejando algunos se consiguen los objetivos, debería añadirse días a la semana libres sin alcohol y evitando un inhibidor del PCSK9. Aunque esta reco- los episodios de consumo intensivo, así como mendación está en línea con la consecución ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ 244 C. Brotons ET AL. de los objetivos en dos etapas, es difícil con- posicionamiento justificando la conveniencia seguir reducciones ≥ 50 % en cLDL, excepto de mantener este mismo punto de corte para con las máximas dosis de atorvastatina y rosu- la definición de HTA (14). vastatina. Las evidencias disponibles permiten Se recomienda iniciar el tratamiento en perso- cambiar la terminología de estatinas de alta nas con HTA de grado 1 teniendo en cuenta el RV, el potencia por la de terapias hipolipemiantes beneficio de por vida y la presencia de afectación de de alta intensidad (13). De esta forma, la pri- órganos diana. Por otra parte, a pesar de la evidencia mera opción en pacientes de alto o muy alto sobre el beneficio de la disminución de la PA para RV podría ser utilizar dosis no máximas de esta- reducir la morbilidad y la mortalidad vascular, el con- tinas (atorvastatina de 40 mg o rosuvastatina trol de la PA en Europa y en otras zonas del mundo de 10 mg) asociadas a ezetimiba, que facilitan la es subóptimo, especialmente en países con un nivel consecución de los objetivos terapéuticos con medio o bajo de ingresos (15), y en los últimos años una mejor tolerancia y adherencia. Podría con- ha empeorado (16). Aunque la causa es multifactorial, siderarse añadir ácidos grasos n-3 (icosapento la adherencia deficiente juega un papel relevante. La de etilo 2 × 2 g/día) al tratamiento con estati- estrategia recomendada para el tratamiento inicial nas en pacientes de alto o muy alto riesgo con sigue siendo el uso de combinaciones farmacológicas, hipertrigliceridemia leve/moderada (a partir de con un inhibidor de la enzima de conversión de la niveles de triglicéridos superiores a 150 mg/dL). angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores – Hipertensión arterial: en contraposición a de la angiotensina II (ARA II) asociado a un diurético las guías americanas (ACC/AHA 2017), sigue tiazídico o a un antagonista del calcio de vida media recomendándose el mismo umbral clási- larga (Fig. 4). Un reciente metaanálisis ha mostrado co para la definición de hipertensión (HTA) que esta estrategia mejora la adherencia y la tasa de y para la clasificación en PA óptima, PA normal, control en pacientes con HTA (17). normal-alta e HTA de grados 1-3 (Tabla III). La – Diabetes mellitus: se recomienda la metformi- Sociedad Española de Hipertensión-Liga Espa- na como tratamiento de primera línea para la ñola para la Lucha contra la Hipertensión arte- diabetes mellitus (DM) con seguimiento de rial (SEH-LELHA) ya publicó un documento de la función renal para su uso, especialmente Tabla III. Clasificación de la PA clínica (en consulta) según los valores de la PA clínica Categoría de PA* PAS PAD PA óptima < 120 mmHg y < 80 mmHg PA normal 120-129 mmHg o 80-84 mmHg PA normal-alta 130-139 mmHg o 85-89 mmHg HTA de grado 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg HTA de grado 2 160-179 mmHg o 100-109 mmHg HTA de grado 3 ≥ 180 mmHg o ≥ 110 mmHg HTA sistólica aislada ≥ 140 mmHg y < 90 mmHg *Las definiciones se basan en la PA medida en sedestación en la consulta. La PA para la clasificación se basará en la media de 2 o más lectu- ras, en 2 o más ocasiones, siguiendo las recomendaciones estandarizadas para medidas de calidad. Los sujetos con PAS y PAD en categorías diferentes se clasificarán en la categoría más alta. Las guías actuales sobre el diagnóstico y el tratamiento de la HTA indican la necesidad de conocer los niveles de PA ambulatoria mediante MAPA o AMPA dada la elevada prevalencia de HTA de bata blanca y HTA enmascarada. PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambula- toria de la presión arterial; AMPA: automedida de la presión arterial. ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ coMentario del ceipV a las nueVas guías europeas de preVención cardioVascular 2021 245 1 comp Inicio IECA o ARA II + CA o diurético Considerar monoterapia en HTA grado 1 de riesgo bajo (PAS <150 mmHg), o en Combinación doble pacientes >80 años, o en pacientes frágiles 1 comp Segundo escalón IECA o ARA II + CA + diurético Combinación triple Tercer escalón HTA resistente 2 comp Combinación triple Considerar derivación a una unidad Añadir Espironolactona (25-50 mg/día) u especializada para ampliar estudios + Espironolactona u otro fármaco otro diurético o alfa-bloqueante o BB Betabloqueantes Considerar BB en cualquier escalón cuando haya indicación específica como IC, CI, FA o embarazo actual o planeado Figura 4. Esta estrategia básica es válida también para la mayoría de los pacientes con lesión subclínica de órgano diana, diabetes, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Hay algoritmos específicos para pacientes con cardiopatía isquémica (CI), enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca (IC) y fibrilación auricular (FA). ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueante; CA: calcioantagonista; Comp: comprimido; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; PAS: presión arterial sistólica. en pacientes sin enfermedad vascular, insu- o FG 45-59 ml/min/1,73 m2 y CAC 30-300 mg/g o ficiencia renal crónica o cardiaca. En estos FGe ≥ 60 ml/min/1,73 m2 y CAC > 300 mg/g casos, además del uso o no de la metformina, condiciona un riesgo elevado de eventos vas- se recomienda el tratamiento con agonistas culares (18). En pacientes con DM, se considera del receptor del péptido similar al glucagón como lesión severa de órgano diana la presen- de tipo 1 (arGLP1) o inhibidores del cotrans- cia de FGe < 45 mL/min/1,73 m2 o FGe 45-59 portador de sodio y de glucosa (iSGLT2) que mL/min/1,73 m2 y CAC 30-300 mg/g o CAC hayan demostrado reducción de episodios > 300 mg/g y, de igual manera, la presencia de vasculares y renales. En los pacientes con DM complicaciones microvasculares en tres sitios y enfermedad renal crónica se recomienda la diferentes, lo que confiere una situación de muy utilización de iSGLT2 por los beneficios vas- alto RV. En los pacientes con ERC se recomien- culares y renales. En los pacientes con DM y dan medidas generales de abandono del taba- fracción de eyección reducida se recomiendan co y optimización del estilo de vida, objetivos de los iSGLT2 para reducir las hospitalizaciones por control de PA sistólica de entre 130 y 140 mmHg insuficiencia cardíaca y las muertes vasculares. y de PA diastólica < 80 mmHg, según toleran- – Enfermedad renal crónica: la enfermedad cia, y objetivos de cLDL inferiores a 70 mg/dL renal crónica (ERC), definida por el filtrado o 55 mg/dL en pacientes con alto o muy alto glomerular estimado (FGe) y el cociente albú- RV. En pacientes con DM y enfermedad renal mina/creatinina en orina (CAC), condiciona el diabética se recomienda el uso de fármacos pronóstico (Fig. 5). En pacientes sin DM, tener hipoglucemiantes, con reconocidos efectos un FGe < 30ml/min/1,73 m2 o un FGe 30-44 de protección renal. ml/min/1,73 m2 con CAC > 30 mg/g condi- – Tratamiento antitrombótico: debería conside- ciona un riesgo de eventos vasculares muy rarse añadir a la aspirina un segundo fármaco alto, de la misma manera que haber tenido un antitrombótico (inhibidor del receptor plaque- evento vascular previo. Por otra parte, tener tario P2Y12 o dosis bajas de rivaroxabán) en FGe 30-44 ml/min/1,73 m2 y CAC < 30 mg/g la prevención secundaria de la enfermedad ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ 246 C. Brotons ET AL. Áreas en verde: riesgo de referencia (no hay enfermedad renal si no hay otros marcadores definitorios); áreas en amarillo: riesgo moderado; áreas en naranja: riesgo alto; áreas en rojo: riesgo muy alto. *La albuminuria se expresa como cociente albúmina/creatinina. Figura 5. Riesgo relacionado con la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y de albuminuria (expresada como cociente albúmina/creatinina). Áreas en verde: riesgo de referencia (no hay enfermedad renal si no hay otros marcadores definitorios); áreas en amarillo: riesgo moderado; áreas en naranja: riesgo alto; áreas en rojo: riesgo muy alto. Guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sobre enfermedad renal crónica. vascular en pacientes con alto riesgo isquémico medad (19). En las guías y en otras recomendaciones y bajo riesgo hemorrágico. Podría considerar- de organismos internacionales, como la Organización se el tratamiento combinado de aspirina y de Mundial de la Salud (OMS) (20-23), proponen las inter- dosis baja de rivaroxabán en pacientes con venciones más costo-efectivas a nivel poblacional diabetes y enfermedad arterial periférica. Podría para crear entornos que fomenten unos estilos de considerarse el tratamiento con bajas dosis de vida saludables, modificando factores de riesgo como colchicina (0,5 mg al día) en prevención secun- la inactividad física, la alimentación no saludable, el daria de la enfermedad vascular si otros factores consumo de tabaco y de alcohol (24), la exposición de RV están insuficientemente controlados o en a contaminación atmosférica y acústica (25) (sobre presencia de episodios isquémicos recurrentes todo por tráfico rodado) y actuando sobre el cambio a pesar del tratamiento óptimo. climático. Además, se describen diferentes métodos (gubernamentales, en los medios de comunicación y de educación, en el etiquetado e información e ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN A NIVEL incentivos económicos), entornos (escuelas, lugar POBLACIONAL de trabajo, comunidad, etc.) y acciones para cada uno de ellos, respaldados con un nivel de evidencia Se pone mucho más énfasis en las políticas sani- y una clase de recomendación. El objetivo y la tarea tarias como estrategia de prevención poblacional. El para las autoridades nacionales regionales y locales objetivo es reducir el riesgo atribuible de los factores es hacer fácil lo saludable, creando entornos donde de riesgo, es decir, la carga de enfermedad vascular las opciones por defecto sean promotoras de salud. que podemos prevenir eliminando o reduciendo Entre las recomendaciones para promover la prác- la prevalencia de cada factor. Estas estrategias se tica de actividad física y la reducción del sedentarismo basan en el paradigma de Geoffrey Rose, según el se incluyen medidas urbanísticas que faciliten una cual pequeños desplazamientos en la distribución movilidad activa y saludable, el transporte activo y poblacional de los factores de riesgo hacia la izquierda aumentar la disponibilidad de espacios y de equipa- tienen un gran impacto en la carga global de enfer- mientos que faciliten la actividad física en las escuelas ❘ Angiología 2022;74(5):237-248 ❘ Comentario del CEIPV a las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021 247 y en el entorno comunitario. Para promover una ali- 4. Armario P, Brotons C, Elosua R, Alonso de Leciñana M, Cas- mentación saludable se incluyen medidas legislativas tro A, Clarà A, et al . Comentario del CEIPV a la actualización de las Guías Europeas de Prevención Vascular en la Prác- para prohibir o reducir las grasas trans, reducir el apor- tica Clínica. Rev Esp Salud Pública 2020;94:e202009102. te calórico, de sal, de azúcares añadidos y de grasas 5. Owolabi MO, Thrif AG, Mahal A, Ishida M, Martin S, Johnson saturadas en los alimentos y en las bebidas preparadas, WD, et al; on behalf of the Stroke Experts Collaboration medidas fiscales (impositivas o incentivas) sobre algu- Group Primary stroke prevention worldwide: translating nos alimentos y bebidas y la disponibilidad de comidas evidence into action. Lancet Public Health 2022;7:e74-85. saludables en los menús servidos y en las máquinas 6. De Backer G, Jankowski P, Kotseva K, Mirrakhimov E, Reiner distribuidoras de alimentos en el entorno escolar y Ž, Rydén L, et al; EUROASPIRE V collaborators; Writing Com- mittee; Scientific Steering/Executive Committee; Coordi- laboral. Se incluyen también recomendaciones, prin- nating centre; Diabetes centre; Data management centre; cipalmente legislativas, para reducir el consumo de Statistical analysis centre; Central laboratory; Study centres, tabaco y de alcohol: regulación sobre el consumo en organisations, investigators and other research personnel lugares públicos, disponibilidad y venta, publicidad, (National Coordinators in each country are indicated by as- etiquetado y empaquetado, políticas de precios y la terisk. Management of dyslipidaemia in patients with coro- implementación de campañas educacionales (21-26). nary heart disease: results from the ESC-EORP EUROASPIRE Por último, se recomiendan medidas para reducir las V survey in 27 countries. Atherosclerosis 2019;285:135-46. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.03.014 emisiones de partículas pequeñas y contaminantes 7. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk colla- gaseosos, el uso de combustibles sólidos y el tráfico boration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models rodado y para limitar las emisiones de dióxido de car- to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Euro- bono para reducir la morbimortalidad CV. pe. Eur Heart J 2021;42:24392454. El enfoque poblacional puede traer numerosos 8. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk beneficios, como reducir la brecha en las desigualda- collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older des en salud, prevenir otras enfermedades no transmi- persons in four geographical risk regions. Eur Heart J sibles que tienen factores de riesgo y determinantes 2021;42:24552467. comunes con los eventos vasculares, como el cáncer, 9. Organización Mundial de la Salud (2020). Recomendacio- enfermedades pulmonares y DM de tipo 2, y ahorrar nes mundiales sobre actividad física para la salud. Orga- los costes sanitarios y sociales de los episodios vas- nización Mundial de la Salud. Ginebra: 2020. 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