Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 66 (2022) 341---347 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.elsevier.es/rot ORIGINAL Representación gráfica del aporte vascular intraóseo y extraóseo del astrágalo. Anatomía ilustrada Á. Fernández a , D. Poggio a , M. Llusá b,c , C. Álvarez d,∗ y M. Cufí Prat e a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España b Departamento de Anatomía Humana y Embriología, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Universitat Autònoma de Barcelona, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España e Hopital du Jura, Delémont, Suiza Recibido el 25 de enero de 2021; aceptado el 20 de marzo de 2021 Disponible en Internet el 17 de junio de 2021 PALABRAS CLAVE Resumen Astrágalo; Introducción: La anatomía vascular del astrágalo ha sido motivo de investigación por parte Irrigación vascular; de muchos autores, la complejidad de su análisis ha llevado a que no siempre sea fácil de Intraóseo; comprender. Extraóseo Sus características anatómicas hacen que algunas áreas sean más susceptibles de sufrir daños y compromisos vasculares tras lesiones traumáticas. El objetivo de este estudio es describir la vascularización del astrágalo, tanto a nivel intraóseo como extraóseo, para obtener una representación gráfica que permita fácilmente conocer su red de irrigación vascular. Material y métodos: Se han realizado las disecciones y los análisis de 19 piezas anatómicas de cadáver humano. Quince de esas piezas se han seccionado en diferentes planos, y se han preparado utilizando la técnica de Spalteholz modificada con inyección de látex con tinta azul y negra para visualizar la red vascular. Además, el estudio se ha complementado con una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el tema. Resultados: Los hallazgos han permitido concluir que la arteria tibial posterior aporta la irriga- ción más importante al cuello y cuerpo del astrágalo a través de la arteria del canal tarsiano y la rama deltoidea. La arteria tibial anterior se divide en la arteria dorsal del pie para la cabeza y el cuello, y la arteria tarsal lateral que a través de las anastomosis origina la arteria del seno del tarso. La arteria peronea perforante, procedente de la arteria peronea, crea una anastomosis intraósea para el cuerpo y el proceso posterior. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: calvarezg@santpau.cat (C. Álvarez). https://doi.org/10.1016/j.recot.2021.03.004 1888-4415/© 2021 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Á. Fernández, D. Poggio, M. Llusá et al. Conclusión: Los resultados obtenidos han permitido elaborar una representación ilustrada de las áreas de irrigación propias y comunes, que permite comprender de forma gráfica y sencilla la vascularización intraósea y extraósea del astrágalo. © 2021 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Graphic Representation of Intraosseous and Extraosseous Talus Blood Supply. Talus; Illustrated Anatomy Talus blood supply; Abstract Intraosseous; Background: The vascular anatomy of the talus attracts intense research being not always easy Extraosseous to understand. The high intraosseous variability together with the anatomical characteristics makes some areas of the talus more prone to vascular compromise. The aim of this study is to describe the vascularization of the talus, both intraosseous and extraosseous. Material and methods: From the literature reviewed, we have developed a graphic scheme that allows easy observation of the irrigation distribution. To this end, nineteen anatomical dissections of human cadaveric feet have been carried out. Fifteen fresh-frozen slices have been cut in different planes and prepared using the modified Spalteholz technique and latex injection with blue and black ink to visualize the vascular network. In addition, the study has been complemented with a comprehensive literature review on this subject. Results: The findings allowed us to conclude that the posterior tibial artery provides the most important blood supply to the neck and body of the talus through the tarsal canal artery and the deltoid branch. The anterior tibial artery splits in the dorsal pedis artery, for the head and neck, and the late- ral tarsal artery which throughout anastomoses breeds the tarsal sinus artery. The perforating peroneal artery branches out from the peroneal artery, creating an intraosseous anastomosis for the body and the posterior process. Conclusion: The results obtained have contributed to develop a graphical representation that we present in this study, which allows a simple understanding of the intraosseus and extraosseus vascularization of the talus. © 2021 SECOT. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción El propósito de este estudio es describir la irrigación vascular intraósea y extraósea del astrágalo a través de El astrágalo es el segundo hueso más grande del tarso1 . una representación ilustrativa, basándonos en los resulta- Su función en el tobillo y pie, actuando como eslabón dos obtenidos de las preparaciones realizadas, así como en intermedio, permite el acoplamiento de los movimientos la literatura consultada. La finalidad del mapa gráfico que rotacionales de la tibia y del peroné con el pie. De esta presentamos es la de ilustrar de una forma fácilmente reco- forma participa en la distribución el peso del cuerpo, faci- nocible el aporte vascular de este hueso. litando el ajuste de los pies en el suelo, y en general determina buena parte del comportamiento del llamado Material y métodos complejo periastragalino1,2 . Este hueso se caracteriza por presentar algunas particu- Se utilizaron para este estudio 15 piezas congeladas de laridades que lo hace más vulnerable para la osteonecrosis, pies humanos cadavéricos procedentes del Servicio de Dona- especialmente cuando se altera su aporte vascular1,3 . Alre- ciones del Departamento de Anatomía de la Facultad de dedor del 60% de su superficie está recubierta por cartílago Medicina de la Universidad de Barcelona. El rango de edad articular, donde los vasos no pueden penetrar; no posee nin- fue de 70 a 90 años. Las muestras se cortaron en los 3 guna inserción muscular ni tendinosa, y no hay suficientes planos anatómicos en preparaciones de 0,5 cm. Para estu- vasos perforantes ni irrigación colateral para asegurar el diar el aporte vascular intraóseo fue utilizada la técnica aporte vascular intraóseo1,2 . de Spalteholz modificada. Las piezas fueron deshidratadas La irrigación vascular del astrágalo, tanto extraósea en concentraciones ascendentes de etanol del 49 hasta el como intraósea, se ha descrito previamente en otros artí- 99%; de este modo, el etanol se cambió una vez por semana culos usando diferentes técnicas descriptivas4---8 . durante 2 meses. Después de la deshidratación, las mues- 342 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 66 (2022) 341---347 Figura 1 A) Corte sagital. Se observa en corte fresco la gran extensión de la superficie articular cartilaginosa del astrágalo y se muestra la inserción capsular (1), a través del cual penetran los vasos a nivel del cuello. Posteriormente se muestra el ligamento talofibular posterior (2). A nivel inferior, las inserciones del ligamento interóseo talocalcáneo (3). B) Corte sagital. Arteria tibial anterior (1). Rama de la arteria pedia dorsal (2). C) Corte sagital. Corte preparado en el que se demuestra la entrada de las arterias principales que irrigan el astrágalo: Arteria del seno del seno del tarso (1). D) Corte sagital. La arteria del seno del tarso (1) proporciona gran parte del aporte vascular intraóseo, especialmente en la porción medial y plantar del cuello. tras quedaron sumergidas en etanol hasta que fue sustituido Se observó que el cuello talar posee escaso cartílago arti- por una solución de tolueno, por 2 veces, en el intervalo de cular debido a sus inserciones ligamentosas, siendo en este una semana. Finalmente, con el objetivo de visualizar el espacio donde los vasos penetran. Este hecho se observa aporte vascular intraóseo del astrágalo, las piezas fueron especialmente en los especímenes frescos preparados con sumergidas en salicilato de metilo. Se seleccionaron para inyección de tinta látex azul y negra (figs. 1 y 2). De este ser fotografiadas 6 de las 15 piezas, las que presentaban una modo, las zonas más irrigadas del astrágalo están localiza- mejor definición del árbol vascular, con el objeto de resultar das en la cara superior e inferior del cuello talar, en el seno claramente ilustrativas y descriptivas. Las piezas restantes, del tarso, el canal tarsiano y en el tubérculo posterior del si bien compartían las características del aporte vascular astrágalo (figs. 1A-C). que describimos en nuestros hallazgos, no fueron fotografia- La arteria tibial posterior da la rama deltoidea para das para este estudio al presentar alguna desestructuración la porción medial superficial del cuerpo, así como algunas anatómica que no permitía una óptima caracterización y ramas para el calcáneo (fig. 1C). La otra rama, la arteria del comprensión gráfica para el lector. canal tarsiano irriga la parte inferior del astrágalo a través de la arcada vascular del seno del tarso (figs. 1C y D). Resultados La arteria tibial anterior origina la arteria dorsal del pie para irrigar la parte dorsolateral de la cabeza y el cuello, y El análisis del aporte vascular extraóseo e intraóseo de las sigue su trayecto para irrigar la parte media del pie (figs. 1B piezas preparadas con la técnica de Spalteholz modificada y C). evidenció que dicho aporte proviene de la arteria tibial pos- La otra rama de la arteria tibial anterior es la arteria tar- terior, la arteria tibial anterior y la arteria peronea. Se pudo sal lateral, la cual se anastomosa con la arteria del seno demostrar y visualizar en los cortes sagitales los 3 puntos tarsal para proporcionar vascularización a la cabeza y el anatómicos de entrada vascular, los cuales son: las inser- cuerpo (fig. 2C). ciones del ligamento interóseo talocalcáneo, el ligamento La arteria del seno del tarso aporta irrigación al cue- talofibular posterior y, anteriormente, la inserción capsular llo talar a través de las anastomosis, especialmente para articular al cuello del astrágalo (figs. 1 y 2). la porción medial plantar del cuello (figs. 2A-D). 343 Á. Fernández, D. Poggio, M. Llusá et al. Figura 2 A) Corte coronal. Arteria del canal del tarso (1) y ligamento interóseo talocalcáneo (2). B) Corte transversal. Arteria pedia dorsal (1), arteria lateral tarsal (2), ramas de la arteria tibial anterior (3). C) Corte transversal. Arteria tibial posterior (1). En el otro lado, la arteria tibial anterior (2) que se divide en la arteria pedia dorsal (3) y la arteria lateral tarsal (4). D) Corte sagital. Arteria del seno del tarso (1). Sobre el cuello del talus se observa la arteria pedia dorsal (2) proveniente de la arteria tibial anterior (3). E) Corte sagital. En el lado izquierdo se observa la arteria peronea (1) y la rama perforante de la arteria peronea (2) con la formación de las anastomosis intraóseas (3). En el extremo superior del cuello, la arteria tibial anterior (4) y la rama dorsal de la arteria pedia dorsal (5). La arteria peronea con su rama, la arteria peronea contrastada, clara y esquemática, la red de irrigación vas- perforante, forma una anastomosis intraósea para la parte cular intraósea y extraósea del astrágalo (figs. 4 y 5). lateral del cuerpo del talus y especialmente para el proceso posterior. A través de todas las preparaciones mostradas, se Discusión demuestra que existe una red vascular extraósea e intraósea que garantiza el aporte en toda la extensión del astrá- Las fracturas del astrágalo representan el 2% de las fracturas galo. Existe una alta variabilidad anatómica que condiciona de la extremidad inferior9 . áreas más propensas para la necrosis avascular tras un Entre todas las fracturas de pie y el tobillo, las fracturas traumatismo. del cuello talar son menos del 1%10 , pero son la parte más En la disección de uno de los especímenes se encontró, afectada del astrágalo (hasta en un 50% de los casos)2 . como hallazgo casual, signos compatibles con una lesión Existe una dificultad para comprender el mecanismo del osteonecrótica (figs. 3A y B). aporte vascular del astrágalo, por las peculiaridades de su A partir de los hallazgos obtenidos en la disección y anatomía, de su red anastomótica, y por la compleja com- preparación de las piezas de este estudio, se ha logrado ela- prensión con representaciones gráficas y anatómicas sobre borar una representación pictórica que ilustra, de manera el tema. 344 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 66 (2022) 341---347 Figura 3 A) Corte coronal. Signos compatibles con osteonecrosis del segmento superomedial del cuerpo del talus (1). Arteria deltoidea (2). B) Corte coronal. Imagen radiológica. Se observa el signo radiológico compatible con lesión osteonecrótica del astrágalo (1). C) Corte coronal. Lesión osteocondral (1). Marcada con tinta de látex azul, se observa la rama deltoidea (2). D) Corte coronal. Arteria tibial posterior (1). Marcada con tinta de látex azul, se observa la rama deltoidea (2). Rama calcánea de la arteria tibial posterior (3). Figura 4 Vista sagital. Se muestra la representación gráfica del aporte vascular del astrágalo en 3 colores. Amarillo: La arteria tibial anterior que abarca la mayor parte de la cabeza y el cuello en el segmento dorsal a través de la arteria pedia dorsal y una porción menor por la rama perforante de la arteria peronea para el cuerpo. Azul: Se muestra el aporte de la arteria peronea, pero la mayor contribución de esta será a través de la perforante peronea junto con la rama tarsal lateral de la arteria tibial anterior para conformar la gran red del seno del tarso, la cual constituye la red más importe intraósea del astrágalo representado con un color intermedio violeta. Rojo: La arteria tibial posterior es la segunda en importancia, abarca toda la red intraósea encargadas de irrigar el tercio posterior del astrágalo a través de la rama deltoidea y calcánea, y que, además, contribuye a formar el plexo del seno del tarso, representado en color violeta. 345 Á. Fernández, D. Poggio, M. Llusá et al. Figura 5 Vista coronal. Representación gráfica del aporte vascular del astrágalo en 3 colores. Amarillo: La arteria tibial anterior penetra a través de la zona desprovista de cartílago en el cuello del astrágalo con la rama pedia dorsal de la arteria tibial anterior. Azul: La mayor proporción de irrigación intraósea del astrágalo proviene de la arcada vascular del seno del tarso marcada en color violeta. Rojo: Arteria tibial posterior representada en las ramas deltoidea, calcánea y del canal tarsiano. Ya ha sido descrito, y así lo refuerza este estudio, que el se interrumpe, no hay ninguna otra fuente vascular para la astrágalo recibe suministro de sangre a partir de las ramas irrigar el cuerpo3,9,11 . de las 3 arterias principales del pie: la arteria peronea, la Dadas las particulares características vasculares y ana- arteria tibial anterior y la arteria tibial posterior5 . tómicas del astrágalo, este ha sido objeto de estudio El principal aporte sanguíneo se dirige a la cabeza del anteriormente por diversos autores4---8 . astrágalo, y proviene de la arteria del canal tarsiano y de la El método de plastinación utilizado en este estudio, la arteria deltoidea, ramas de la arteria tibial posterior6 y la técnica de Spalteholz modificada, ha demostrado ser de gran arteria de seno tarsal4 . utilidad para visualizar la red vascular intraósea. Este trabajo reproduce lo descrito por otros autores, con Los resultados demuestran ser similares con los resulta- respecto al suministro vascular del cuello talar por ramas dos de otros estudios, revelando que el astrágalo posee un anastomóticas de la arteria del seno tarsal6 . aporte sanguíneo muy vulnerable1,5,7,8 . Las principales arterias del cuerpo talar se presentan Ha sido posible, en las piezas objeto de nuestro estudio, desde el cuello, por esta razón, fracturas desplazadas de encontrar las principales ramas y anastomosis de las tres cuello pueden interrumpir la irrigación hacia el cuerpo. arterias principales del astrágalo. Las fracturas de cuello comprometen el riego sanguíneo Las limitaciones de este estudio incluyen la calidad de de los dos tercios centrales y laterales del cuerpo talar, los ejemplares asociado a la edad de los especímenes, así pudiendo desarrollar una osteonecrosis en este área1,5 . como el tamaño de la muestra, limitando la generalización a La estrecha relación entre el desplazamiento de la frac- toda la población. Por otra parte, la descripción de la fuente tura de cuello talar, y el riesgo de dañar el suministro de vascular es un método cualitativo por lo que no se dispone sangre hacia el cuerpo es debido a que su riego sanguíneo de un método de verificación exacto de la superficie irri- es retrógrado de la cabeza hacia el cuerpo, por lo que, si gada del astrágalo. Por último, limitaciones de la técnica de 346 Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 66 (2022) 341---347 plastinación pueden ocultar la evaluación de la irrigación Bibliografía intraósea. 1. 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De ello four methods of total ankle arthroplasty: A cadaveric injection deriva que algunas áreas del hueso se vean más fácilmente study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:395---402. comprometidas cuando se altera el suministro de sangre. 5. Prasarn ML, Miller AN, Dyke JP, Helfet DL, Lorich DG. Arterial anatomy of the talus: A cadaver and gadolinium-enhanced MRI La vascularización del astrágalo es complicada y no siem- study. Foot Ankle Int. 2010;31:987---93. pre fácil de entender. El mapa gráfico presentado en este 6. Oppermann J, Franzen J, Spies C, Faymonville C, Knifka J, Stein trabajo facilita su comprensión. G, et al. The microvascular anatomy of the talus: A plastination Creemos que es de gran utilidad en el estudio de esta study on the influence of total ankle replacement. Surg Radiol área, tener un esquema y representación ilustrada que per- Anat. 2014;36:487---94. mita comprender de forma rápida y sencilla la irrigación 7. Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus. 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