Revista Clínica Española 222 (2022) 321---331 Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce ORIGINAL Pronóstico de la insuficiencia cardíaca aguda basado en datos clínicos de congestión B. Espinosa a , P. Llorens a , V. Gil b , X. Rossello c , J. Jacob d , P. Herrero e , F.J. Martín-Sánchez f , A. Alquézar-Arbé g , J. Masip h y Ò. Miró b,∗ , en representación del grupo ICA-SEMES♦ a Servicio de Urgencias, Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio, Hospital General de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biómedica de Alicante (ISABIAL), Universidad Miguel Hernández, Alicante, España b Área de Urgencias, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Servicio de Cardiología, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España d Servicio de Urgencias, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España e Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España f Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España g Servicio de Urgencias, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España h Servicio de Cardiología, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, España Recibido el 3 de marzo de 2021; aceptado el 1 de julio de 2021 Disponible en Internet el 10 de septiembre de 2021 PALABRAS CLAVE Resumen Insuficiencia cardíaca Antecedentes y objetivos: Evaluar si los síntomas/signos de congestión en pacientes con insufi- aguda; ciencia cardíaca aguda (ICA) atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) permiten Congestión; predecir la evolución a corto plazo. Signos; Pacientes y métodos: Pacientes consecutivos diagnosticados de ICA en 45 SUH del registro Mortalidad; EAHFE. Recogimos variables clínicas de congestión sistémica (edemas en miembros inferio- Servicios de urgencias res, ingurgitación yugular, hepatomegalia) y pulmonar (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea y crepitantes pulmonares) analizando su asociación con la mortalidad por cualquier causa a 30 días, de forma cruda y ajustada por diferencias entre grupos. Resultados: Analizamos 18.120 pacientes (mediana = 83 años, rango intercuartil [RIC] = 76-88; mujeres = 55,7%). El 44,6% presentaba > 3 síntomas/signos congestivos. Individualmente, el riesgo ajustado de muerte a 30 días se incrementó un 14% para la existencia de ingurgita- ción yugular (hazard ratio [HR] = 1,14; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] = 1,01-1,28) y un 96% para la disnea de esfuerzo (HR = 1,96; IC 95% = 1,55-2,49). Valorados conjuntamente, el riesgo se incrementó progresivamente con el número de síntomas/signos presentes; así, ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: omiro@clinic.cat (Ò. Miró). ♦ Los nombres de los componentes del grupo ICA-SEMES están relacionados en el anexo 1. https://doi.org/10.1016/j.rce.2021.07.003 0014-2565/© 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/). B. Espinosa, P. Llorens, V. Gil et al. respecto a los pacientes sin síntomas/signos de congestión, el riesgo incrementó un 109, 123 y 156% en pacientes con 1-2, 3-5 y 6-7 síntomas/signos, respectivamente. Estas asociaciones no mostraron interacción con la disposición final del paciente tras su atención en urgencias (alta/hospitalización), con excepción de edemas en extremidades inferiores, que tuvieron mejor pronóstico en pacientes dados de alta (HR = 0,66; IC 95% = 0,49-0,89) que en los hos- pitalizados (HR = 1,01; IC 95% = 0,65-1,57; p interacción < 0,001). Conclusión: La presencia de mayor número de síntomas/signos congestivos se asoció a una mayor mortalidad de cualquier causa a los 30 días. Individualmente, la ingurgitación yugular y la disnea de esfuerzo se asocian a mayor mortalidad a corto plazo. © 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). KEYWORDS Prognosis of acute heart failure based on clinical data of congestion Acute heart failure; Abstract Congestion; Background and objectives: This work aims to assess whether symptoms/signs of congestion in Signs; patients with acute heart failure (AHF) evaluated in hospital emergency departments (HED) Mortality; allows for predicting short-term progress. Emergency Patients and methods: The study group comprised consecutive patients diagnosed with AHF in departments 45 HED from EAHFE Registry. We collected clinical variables of systemic congestion (edema in the lower extremities, jugular vein distention, hepatomegaly) and pulmonary congestion (dyspnea on exertion, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea, and pulmonary crackles) and analyzed their individual and group association with all-cause 30-day of mortality crudely and adjusted for differences between groups. Results: We analyzed 18,120 patients (median=83 years, interquartile range [IQR]=76-88; women=55.7%). Of them, 44.6% had >3 congestive symptoms/signs. Individually, the 30-day adjusted risk of death increased 14% for jugular vein distention (hazard ratio [HR]=1.14, 95% confidence interval [95% CI]=1.01-1.28) and 96% for dyspnea on exertion (HR=1.96, 95% CI=1.55- 2.49). Assessed jointly, the risk progressively increased with the number of symptoms/signs present; compared to patients without symptoms/signs of congestion, the risk increased by 109%, 123%, and 156% in patients with 1-2, 3-5, and 6-7 symptoms/signs, respectively. These associations did not show interaction with the final disposition of the patient after their emer- gency care (discharge/hospitalization) with the exception of edema in the lower extremities, which had a better prognosis in discharged patients (HR=0.66, 95% CI=0.49 -0.89) than hospita- lized patients (HR=1.01, 95% CI=0.65-1.57; interaction p<0.001). Conclusion: The presence of a greater number of congestive symptoms/signs was associated with greater all-cause 30-day mortality. Individually, jugular vein distention and dyspnea on exertion were associated with higher short-term mortality. © 2021 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Introducción Los síntomas/signos de congestión se evalúan fácilmente a pie de cama por el médico precisando de una óptima historia clínica y de una exploración física cuidadosa. Actual- La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es la aparición o el mente, la gran cantidad de exploraciones complementarias agravamiento de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca que permiten fundamentar el diagnóstico clínico (radio- (IC) que requieren un tratamiento urgente1,2 constituyendo logía, analítica, ecografía) parece haber desplazado la una de las principales causas de morbimortalidad en el importancia de esta semiología clínica5,6 . Sin embargo, estos mundo. Pese a la variación entre perfiles clínicos y la hete- parámetros clínicos tienen la ventaja de su fácil obtención. rogeneidad de las causas subyacentes, la mayoría de los Además, es posible que algunos de estos síntomas/signos de pacientes con ICA presentan síntomas/signos de congestión congestión puedan estar asociados con una mala evolución, pulmonar y sistémica más que de bajo gasto cardíaco. si bien esto no se ha evaluado particularmente en el paciente Diversos estudios, realizados tanto en pacientes con ICA atendido en el SUH. ingresados3 como en los servicios de urgencias hospitala- Por ello, el objetivo principal de este estudio fue deter- rios (SUH) muestran que la congestión está presente en más minar si los parámetros clínicos de congestión pulmonar y del 90% de los casos, independientemente de la fracción de sistémica, analizados individualmente o en conjunto, podían eyección del ventrículo izquierdo4 . 322 Revista Clínica Española 222 (2022) 321---331 Tabla 1 Características de los 18.120 pacientes incluidos en el presente estudio Todos los Valores pacientes perdidos N = 18.120 n (%) n (%) Datos epidemiológicos Edad (mediana [RIC]) 83 (76-88) 22 (0,1) Sexo femenino 10.059 (55,7) 54 (0,3) Comorbilidades Hipertensión arterial 15.130 (83,8) 58 (0,3) Fibrilación auricular 8.987 (49,8) 59 (0,3) Diabetes mellitus 7.530 (41,7) 59 (0,3) Cardiopatía isquémica 5.020 (27,8) 60 (0,3) Enfermedad renal crónica (creatinina > 2 mg/dL) 4.919 (27,2) 57 (0,3) Valvulopatía cardíaca 4.671 (25,9) 61 (0,3) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4.268 (23.6) 70 (0,4) Enfermedad cerebrovascular 2.284 (12,6) 59 (0,3) Enfermedad arterial periférica 1.654 (9,2) 64 (0,4) Tratamiento crónico en domicilio Diuréticos 13.234 (75,0) 470 (2,6) Inhibidores del sistema renina-angiotensina 9.857 (55,9) 500 (2,8) Beta-bloqueante 7.713 (43,8) 517 (2,9) Antagonistas de los receptores mineralocorticoides 2.843 (16,1) 497 (2,7) Manejo en urgencias durante la descompensación Diuréticos iv 15.361 (86,4) 339 (1,9) Vasodilatadores iv 2.263 (12,7) 348 (1,9) Inotropos/vasopresores iv mórficos sc/iv 276 (1,6) 359 (2,0) Ventilación mecánica no invasiva 1.224 (6,9) 344 (1,9) Ingreso hospitalario 13.584 (75,0) 10 (0,1) iv: intravenosa; RIC: rango intercuartil; sc: subcutánea. predecir la mortalidad precoz en pacientes con ICA atendi- lia (palpación hepática que excede el reborde costal con dos en el SUH. incremento de la repleción yugular tras su compresión), y las siguientes 4 variables clínicas de congestión pulmonar: dis- nea de esfuerzo (al menos medianos esfuerzos o superior), Método ortopnea (empeoramiento de la disnea en decúbito), dis- nea paroxística nocturna (aparición de disnea rápidamente Ámbito del estudio progresiva tras un cierto tiempo en decúbito) y crepitantes pulmonares (bilateral y al menos en ambos tercios inferio- Análisis secundario del registro Epidemiology of Acute Heart res). Failure in Emergency departments (EAHFE). Registro mul- Estas variables fueron de clasificación y se analizaron ticéntrico, multipropósito, analítico no intervencionista, tanto individualmente como en agrupación (en este caso, seguimiento prospectivo incluyendo de forma consecutiva a el paciente podía presentar entre 0-7 síntomas/signos de los pacientes que acuden por episodio de ICA al SUH. Se han congestión). realizado 6 fases de reclutamiento (en los años 2007, 2009, 2011, 2014, 2016 y 2018) en un total de 45 SUH españoles. Los detalles y las características de estos pacientes ya se Variables independientes y de resultado han publicado previamente7---10 . Recogimos un total de 20 variables independientes: 2 demográficas (edad, sexo), 9 comorbilidades (hiperten- Diseño del estudio sión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, enfermedad cerebrovascular, Incluimos todos los pacientes del registro EAHFE en los que fibrilación auricular, valvulopatía, arteriopatía perifé- se habían recogido las siguientes 3 variables clínicas de rica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), 4 de congestión sistémica: edemas de extremidades inferiores tratamiento crónico (diuréticos, inhibidores de la enzima (afectación de ambas extremidades, blandos, que superasen convertidora de angiotensina, betabloqueantes, antago- el edema maleolar aislado), ingurgitación yugular (superior nistas de los receptores de aldosterona) y 5 de manejo en a 4 cm con el paciente incorporado a 45◦ ) y hepatomega- urgencias (tratamiento con diurético intravenoso, nitro- 323 B. Espinosa, P. Llorens, V. Gil et al. glicerina endovenosa, inotropos/vasopresores ventilación Análisis estadístico mecánica no invasiva, necesidad de ingreso hospitalario). Las definiciones de estas variables se presentan en la tabla Se describieron las variables categóricas mediante frecuen- complementaria (material adicional). cias y porcentajes; las continuas, con la mediana y rango La variable de resultado primario fue la mortalidad por intercuartil (RIC). El análisis de distribución de las variables cualquier causa a 30 días tras el evento índice, que se categóricas se realizó con el test de Chi-cuadrado o test consideró el día de la consulta del paciente en urgencias. exacto de Fisher, según correspondiera, y el de las continuas, La asignación del evento primario fue realizada localmente mediante el test de Mann-Whitney. por el investigador principal mediante contacto telefónico La magnitud de la asociación entre un determinado sín- o acceso a las historias clínicas. toma/signo de congestión y la mortalidad a 30 días se expresó como el riesgo proporcional (hazard ratio [HR]) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), calculado mediante el método de regresión de Cox. Inicialmente, esto se hizo de forma univariable y, posteriormente, se elabo- Figura 1 Frecuencias de los síntomas y de los signos de congestión en los pacientes incluidos en el presente estudio (superior) y riesgos proporcionales no ajustados de muerte por cualquier causa a 30 días (inferior). Las hazard ratio (HR) en negrita denotan significación estadística (p < 0,05). 324 Revista Clínica Española 222 (2022) 321---331 raron 4 modelos de ajuste multivariable: el modelo 1 fue El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética ajustado introduciendo como covariables el resto de sín- e Investigación Clínica del Hospital Universitario Central tomas y signos de congestión; el modelo 2 fue ajustado de Asturias como comité principal (protocolos 49/2010, por las mismas covariables que el modelo 1 más edad y 69/2011, 166/13, 160/15 y 205/17) y por los del resto de sexo; el modelo 3 fue ajustado por las mismas covariables centros participantes. del modelo 2 más comorbilidad (hipertensión arterial, dia- betes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, Resultados arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y tratamiento de base (diuréticos, inhibidores del De los 18.370 pacientes incluidos en el registro EAHFE, en eje renina-angiotensina, beta-bloqueantes y antagonistas de 18.120 (98,6%) se recogieron síntomas/signos de conges- los receptores de mineralocorticoides); y el modelo 4 fue tión sujetos a investigación, constituyendo la población de ajustado por las mismas covariables del modelo 3 más el estudio. Más de la mitad fueron mujeres con mediana de manejo durante el episodio de descompensación (diuréti- edad de 83 (RIC = 76-88). El resto de características clíni- cos, vasodilatadores e inotropos/vasopresores endovenosos, cas de los pacientes del estudio se presenta en la tabla ventilación no invasiva y hospitalización; modelo con ajuste 1. total). En el modelo con ajuste total, se analizó la existen- El síntoma/signo más frecuente de congestión sistémica cia de interacción entre síntoma/signo y el hecho que el fue el edema en extremidades inferiores, que se observó paciente hubiese sido hospitalizado o dado de alta directa- en 12.319 pacientes, y el más frecuente de congestión mente desde urgencias. pulmonar fue la disnea de esfuerzo, presente en 16.184 Todos los análisis de mortalidad mencionados se repi- pacientes (fig. 1). El 98,6% presentaba al menos un sín- tieron formando 4 grupos en función del número de toma/signo de congestión, y el 44,6% presentaba 4 o más síntomas/signos que presentase el paciente (0, 1-2, 3-5 y (fig. 2). 6-7) y se tomó el grupo sin congestión (0) como referen- En 18.119 pacientes se pudo realizar el seguimiento (un cia. paciente perdido) y 1.781 fallecieron durante los 30 días En todas las comparaciones, se aceptó que las diferen- siguientes a la atención en el SUH. La mortalidad acumulada cias eran estadísticamente significativas si el valor de p era de la serie fue del 9,9% (IC 95% = 9,5-10,3). En el análi- inferior a 0,05, o si el IC 95% de la HR excluía el valor 1. sis univariable, se observó una asociación estadísticamente El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® ver- significativa de la mortalidad a 30 días de la presencia de sión 24.0 para Windows (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS ingurgitación yugular, hepatomegalia, disnea de esfuerzo y Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp). crepitantes pulmonares, pero no con los edemas en extre- midades inferiores, ortopnea y disnea paroxística nocturna (fig. 1). Aspectos éticos Además, se observó un incremento progresivo en el riesgo de morir a 30 días a medida que se incrementaba Se siguieron los principios éticos de la Declaración de el número de síntomas/signos de congestión, y alcanzaba Helsinki sobre investigación en humanos, y se solicitó el con- una HR de 4,01 (IC 95% = 2,04-7,90) en los pacientes con 6- sentimiento informado a todos los pacientes para participar 7 síntomas/signos (fig. 2). En relación a los pacientes sin en el estudio. síntomas y signos clínicos de congestión, la mortalidad a Figura 2 Frecuencias de pacientes en función del número de síntomas y signos de congestión (izquierda) y riesgos proporcionales no ajustados de muerte por cualquier causa a 30 días en función de agrupación por número de síntomas y signos de congestión (derecha). 325 B. Espinosa, P. Llorens, V. Gil et al. Figura 3 Modelos de ajuste multivariable para la asociación de los diferentes síntomas y signos de congestión evaluados indivi- dualmente con la mortalidad por cualquier causa a 30 días. Las hazard ratio (HR) en negrita denotan significación estadística (p < 0,05). *El Modelo 1 fue ajustado introduciendo como covariables el resto de síntomas y signos de congestión. **El Modelo 2 fue ajustado por las mismas covariables que el Modelo 1 más edad y sexo. ***El Modelo 3 fue ajustado por las mismas covariables del Modelo 2 más comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, enfer- medad pulmonar obstructiva crónica) y tratamiento de base (diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina, beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides). ****El Modelo 4 fue ajustado por las mismas covariables del Modelo 3 más el manejo durante el episodio de descompensación (diuréticos, vasodilatadores e inotropos/vasopresores endovenosos, ventilación no invasiva y hospitalización). 30 días en los pacientes que mostraban sintomatología de El análisis multivariable mostró riesgos consistentes en congestión exclusivamente sistémica estaba incrementada los diferentes modelos, similares a los del análisis no ajus- (HR = 2,40; IC 95% = 1,09-5,27), así como también lo estaba tado, aunque con tendencia a disminuir la magnitud de las en los pacientes con congestión exclusivamente izquierda asociaciones (figs. 3 y 4). En el modelo con ajuste total, la (HR = 2,77; IC 95% = 1,43-5,36) o en los que existía sinto- presencia de ingurgitación yugular incrementó el riesgo de matología de congestión en ambos territorios (HR = 3,00; IC muerte por cualquier causa a 30 días en un 14% (HR = 1,14; IC 95% = 1,56-5,77). 95% = 1,01-1,28) y la disnea de esfuerzo un 96% (HR = 1,96; 326 Revista Clínica Española 222 (2022) 321---331 Figura 4 Modelos de ajuste multivariable para la asociación entre el número de síntomas y signos de congestión que presenta el paciente y la mortalidad por cualquier causa a 30 días. Las hazard ratio (HR) en negrita denotan significación estadística (p < 0,05). *El Modelo 1 fue ajustado introduciendo como covariables edad y sexo. **El Modelo 2 fue ajustado por las mismas covariables del Modelo 1 más comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, enfer- medad pulmonar obstructiva crónica) y tratamiento de base (diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina, beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides) ***El Modelo 3 fue ajustado por las mismas covariables del Modelo 2 más el manejo durante el episodio de descompensación (diuréticos, vasodilatadores e inotropos/vasopresores endovenosos, ventilación no invasiva y hospitalización). IC 95% = 1,55-2,49) (fig. 3). Comparado con la ausencia de medida que incrementan en número el riesgo de fallecer congestión, la presencia de 1-2 síntomas/signos aumentó aumenta. Y el tercero, la asociación entre la presencia de el riesgo en un 109%; 3-5 síntomas/signos simultáneos en síntomas/signos de congestión con la mortalidad observada un 123%, y 6-7 en un 156% (fig. 4). El análisis de interac- en los pacientes dados de alta desde urgencias es similar a ción entre la presencia de congestión y la disposición final la evidenciada si el paciente es hospitalizado. La excepción del paciente tras la atención en urgencias no mostró nin- son los edemas en extremidades inferiores, cuya presencia guna interacción significativa con excepción de los edemas en los pacientes dados de alta se asociaría a un mejor pro- en extremidades inferiores, que se asoció a mejor pronóstico nóstico con alta desde urgencias que desde hospitalización. en los pacientes dados de alta desde urgencias (HR = 0,66; Todos estos hallazgos se han obtenido analizando una IC 95% = 0,49-0,89) que en los hospitalizados (HR = 1,01; IC cohorte de más de 18.000 pacientes diagnosticados de ICA 95% = 0,65-1,57; p interacción < 0,001) (fig. 5 ). en urgencias, que globalmente presentaban una edad muy avanzada (mediana 83 años), mucha comorbilidad y cuya mortalidad a 30 días (del 9,9%) está dentro del rango se Discusión reportan otras series similares3,11,12 . En pacientes con ICA en los SUH, los síntomas/signos de Los principales hallazgos de este estudio son 3. El primero, congestión tanto pulmonar como sistémica suelen ser los los signos de congestión en el momento de la consulta de los más frecuentes. En el registro europeo ESC-EORP-HFA (Heart pacientes con ICA son muy frecuentes y su ausencia excep- Failure Long-Term Registry), que incluyó 7.865 pacientes cional pues se observa en solo el 1% de pacientes atendidos con ICA, el 89,7% tenían signos clínicos de congestión en urgencias. El segundo es que, individualmente, algunos a su ingreso3 . Se han reportado resultados similares en de ellos se asocian con la mortalidad a corto plazo y a España, con 11.261 pacientes con ICA, donde el 93,1% 327 B. Espinosa, P. Llorens, V. Gil et al. Figura 5 Evaluación en el modelo multivariable con ajuste total* que evalúa la mortalidad por cualquier causa a 30 días de la interacción entre los síntomas y signos de congestión tomados individualmente (superior) o agrupados (inferior) y la disposición del paciente tras finalizar la atención en urgencias (alta/ingreso). Las hazard ratio (HR) en negrita denotan significación estadística (p < 0,05). 328 Revista Clínica Española 222 (2022) 321---331 presentaron signos/síntomas de congestión en su atención cia de la historia clínica y de tomar en gran consideración el en los SUH4 . relato que hace el propio paciente. En el presente estudio hasta el 98,6% de pacientes mues- No hemos encontrado diferencias con los distintos sín- tran algún síntoma/signo congestivo en urgencias y el 89,9% tomas/signos de congestión con la mortalidad entre los muestran más de un síntoma/signo, y es posible que en los pacientes dados de alta directamente desde urgencias estudios previamente mencionados no se realizase una bús- frente a los hospitalizados, excepto que la presencia de los queda específica en el momento de la atención en urgencias edemas en los dados de alta se asociaría a un mejor pro- de toda la semiología de congestión en los pacientes con ICA nóstico, por lo que, junto con otras variables, se decide qué y aquellos pudiesen incluir algunos casos paucisintomáticos pacientes pueden darse de alta directa de una forma apro- con algún síntoma aislado que pasase desapercibido. piada. Hasta un 40% son dados de alta con síntomas/signos Son escasos los estudios que correlacionan el número de congestión y se ha relacionado con un alto índice de even- de síntomas/signos con el pronóstico del paciente13---17 . En tos adversos posalta22 . Este grupo representaría un perfil nuestro estudio la presencia de un mayor número de sín- clínico diferente con una mínima congestión residual a su tomas/signos se asoció a mayor mortalidad de cualquier alta, presiones arteriales normales o elevadas, bajos índices causa a los 30 días. En un estudio reciente que incluyó de comorbilidad general o cardíaca, y formas no avanzadas 24.724 pacientes del registro OPTIMIZE-HF, y en el cual y mejor clase funcional23---26 . se aplicó una escala de congestión utilizando diferentes síntomas/signos (disnea, ortopnea, fatigabilidad, presión Limitaciones venosa yugular [PVY], crepitantes y edemas), los pacien- tes se dividieron en 3 grupos (bajo, moderado o elevado grado) y se evidenció que el grupo con mayor número de Los síntomas/signos evaluados en este estudio para medir la síntomas/signos tenía una mortalidad posalta (a los 90- congestión, en ocasiones pueden ser secundarios a enfer- 180-365 días, respectivamente) mayor que los otros dos medades no cardíacas y tener escasa sensibilidad para grupos18 . determinar la congestión. Por esto, el diagnóstico de inclu- De forma individual, en nuestro estudio se evidencia sión en el registro EAHFE es por criterios clínicos, si bien una asociación entre la ingurgitación yugular y la disnea de en un porcentaje cercano al 90%, el diagnóstico está con- esfuerzo con la mortalidad a los 30 días por cualquier causa. firmado por el estudio de péptidos natriuréticos y/o por En un estudio de 2.569 pacientes con IC se evaluó si la PVY ecocardiografía. En segundo lugar, la determinación de era un factor pronóstico independiente, concluyendo que cada síntoma/signo la realizó un único investigador asis- se asociaba a un mayor riesgo de muerte y hospitalización tencial sin confirmación del comité central de adjudicación por IC (RR = 1,30; IC 95% = 1,11-1,53; p < 0,005)13 . Aunque independiente y está sujeta a la variación interobservador su medida en ocasiones está limitada por diferentes facto- (particularmente la PVY). La tercera limitación es que no se res (obesidad o enfermedades pulmonares), la presencia de determinaron los parámetros clínicos de perfusión, la cual ingurgitación yugular se postula como uno de los signos más se ha visto relacionada con una mayor mortalidad. Cuarto, útiles para ayudar a establecer el pronóstico en la ICA15,17 . aunque pudo haber cierto sesgo de selección al incluir sola- Como esperaríamos, la disnea de esfuerzo constituye el sín- mente a los pacientes en los que se habían recogido los toma persistente más común al alta hospitalaria y su alivio síntomas/signos motivo de estudio, consideramos que este o mejora tiene un impacto en el pronóstico ya que traduce fue escaso, ya que estos datos solo estaban ausentes en el el grado de resolución de la congestión19,20 . 1,4% de la cohorte EAHFE. Finalmente, no se consignó el También se ha demostrado que la capacidad funcional estado de congestión al alta, tras la respuesta al tratamiento por sí misma predice la mortalidad y las hospitalizaciones depletivo. Si bien en los pacientes con alta directa desde en pacientes con IC21 . Este resultado puede sugerir que la urgencias su situación congestiva pudo no haber variado disnea de esfuerzo traduce una IC probablemente más cró- mucho, es esperable que en el caso de los hospitalizados nica y asociada a un peor pronóstico. La ausencia de disnea sí haya habido cambios. de esfuerzo fue muy infrecuente y podría traducir casos de ICA con causa2 . En cualquier caso, creemos que esta fuerte Conclusión asociación del síntoma «empeoramiento de la disnea» con la mortalidad a 30 días pone en valor la importancia de la per- Los parámetros clínicos de congestión determinados en cual- cepción del paciente respecto a la gravedad del episodio, quier nivel asistencial en los pacientes con ICA, analizados que el paciente lo asocia fundamentalmente al empeora- en conjunto, pueden predecir la evolución de la ICA. La miento de su clase funcional. El hecho de que este sea un presencia de un mayor número de síntomas/signos de con- síntoma (subjetivo, pues) subraya sobremanera la importan- gestión se asoció a un incremento de la mortalidad a corto *El ajuste total se llevó a cabo introduciendo como covariables el resto de síntomas y signos de congestión (en el caso del análisis de síntomas y signos individualizados ----arriba----, no en el análisis agrupado ----abajo----), edad y sexo, comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), tratamiento de base (diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina, beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides) y manejo durante el episodio de descompensación (diuréticos, vasodilatadores e inotropos/vasopresores endovenosos, ventilación no invasiva y hospitalización). 329 B. Espinosa, P. Llorens, V. Gil et al. plazo. La ingurgitación yugular y la disnea de esfuerzo fue- Ana Belén García Soto, Elisa Delgado Padial (H. Costa del Sol ron los que se asociaron a una mayor mortalidad. Tener en de Marbella, Málaga); Ester Soy Ferrer, María Adroher Múñoz cuenta su presencia podría mejorar el manejo y pronóstico (H. Josep Trueta de Girona); José Manuel Garrido (H. Virgen del paciente y guiar hacia una terapia individual. Macarena de Sevilla); Francisco Javier Lucas-Imbernón (H. General Universitario de Albacete); Rut Gaya (H. Juan XXIII de Tarragona); Carlos Bibiano, María Mir, Beatriz Rodríguez Financiación (H. Infanta Leonor de Madrid); José Luis Carballo (Complejo Hospitalario Universitario de Ourense); Esther Rodríguez- Este trabajo fue posible en parte gracias a las ayudas del Adrada, Belén Rodríguez Miranda, Monika Vicente Martín (H. Instituto de Salud Carlos III con fondos del Ministerio de Rey Juan Carlos de Móstoles, Madrid) y Pere Coma Casanova, Sanidad y FEDER (PI15/01019, PI18/00393), La Marató de Joan Espinach Alvarós (H. San Joan de Deu de Martorell, TV3 (2015/2510) y la Generalitat de Cataluña para grupos Barcelona). de investigación consolidados (GRC 2009/1385, 2014/0313, 2017/1424). Anexo. Material adicional Conflicto de intereses Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rce. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 2021.07.003. Anexo A. Investigadores del grupo ICA-SEMES Bibliografía Marta Fuentes, Cristina Gil (H.U. de Salamanca); Héctor 1. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca Alonso, Enrique Pérez-Llantada (H. Marqués de Valdecilla HP, Martens P, et al. The use of diuretics in heart failure with de Santander); Francisco Javier Martín-Sánchez, Guillermo congestion - A position statement from the Heart Failure Asso- Llopis García, Mar Suárez Cadenas (H. Clínico San Carlos de ciation of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21:137---55. Madrid); Òscar Miró, Víctor Gil, Rosa Escoda, Sira Aguiló, 2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats Carolina Sánchez, Ana García-Álvarez (H. Clínic de Barce- AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment lona); Javier Millán (H.U. i Politécnic La Fe de Valencia); José of acute and chronic heart failure: The Task Force for the dia- Pavón (H. Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria); Anto- gnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the nio Noval (H. Insular de Las Palmas de Gran Canaria); María European Society of Cardiology (ESC) developed with the spe- Luisa López-Grima, Amparo Valero, María Ángeles Juan (H. cial contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the Dr. Peset de Valencia); Alfons Aguirre, María Angels Pedra- ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129---200. gosa, Silvia Mínguez Masó (H. del Mar de Barcelona); María 3. Chioncel O, Mebazaa A, Maggioni AP, Harjola VP, Rosano G, Laro- Isabel Alonso, Francisco Ruiz (H. de Valme de Sevilla); José che C, et al. ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term Registry Miguel Franco (H. Miguel Servet de Zaragoza); Ana Belén Investigators Acute heart failure congestion and perfusion sta- tus --- impact of the clinical classification on in-hospital and Mecina (H. de Alcorcón de Madrid); Josep Tost, Marta Beren- long-term outcomes; Insights from the ESC-EORP-HFA Heart Fai- guer, Ruxandra Donea (Consorci Sanitari de Terrassa); Susana lure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2019;21:1338---52. Sánchez Ramón, Virginia Carbajosa Rodríguez (H.U. Río Hor- 4. Javaloyes P, Miró Ò, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Jacob J, Herrero tega de Valladolid); Pascual Piñera, José Andrés Sánchez P, et al. Clinical phenotypes of acute heart failure based on Nicolás (H. Reina Sofía de Murcia); Raquel Torres Garate signs and symptoms of perfusion and congestion at emergency (H. Severo Ochoa de Madrid); Aitor Alquézar-Arbé, Miguel department presentation and their relationship with patient Alberto Rizzi, Sergio Herrera (H. de la Santa Creu y Sant Pau management and outcomes. Eur J Heart Fail. 2019;21:1353---65. de Barcelona); Javier Jacob, Alex Roset, Irene Cabello, Anto- 5. Romero Pareja R, Merlo Loranca M, Cedrún Sitges I, Díaz Ibero G, nio Haro (H.U. de Bellvitge de Barcelona); Fernando Richard, Berral Santana AM, Thuissard Vasallo IJ. Pulmonary ultrasound B-line variation and N-terminal prohormone of brain natriure- José María Álvarez Pérez, María Pilar López Diez (H.U. de tic peptide blood levels during episodes of acute heart failure. Burgos); Pablo Herrero Puente, Joaquín Vázquez Álvarez, Emergencias. 2019;31:214---5. Belén Prieto García, María García García, Marta Sánchez 6. Llorens P, Javaloyes P, Masip J, Gil V, Herrero-Puente P, Martín- González (H.U. Central de Asturias de Oviedo); Pere Llorens, Sánchez FJ, et al. Estudio RAD-ICA: valor pronóstico de la Patricia Javaloyes, Inmaculada Jiménez, Néstor Hernández, radiografía de tórax obtenida en urgencias en pacientes con Begoña Espinosa, Adriana Gil, Francisca Molina, Tamara Gar- insuficiencia cardiaca aguda. Emergencias. 2019;31:318---26. cía (H. General de Alicante); Juan Antonio Andueza (Hospital 7. Miró Ò, Rossello X, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Llorens P, Herrero- General Universitario Gregorio Marañón de Madrid); Rodolfo Puente P, et al. Predicting 30-day mortality for patients with Romero (H.U. de Getafe de Madrid); Martín Ruíz, Roberto acute heart failure in the emergency department: A cohort Calvache (H. de Henares de Madrid); María Teresa Lorca study. Ann Intern Med. 2017;167:698---705. Serralta, Luis Ernesto Calderón Jave (H. del Tajo de Madrid); 8. Llauger L, Jacob J, Moreno LA, Aguirre A, Martín-Mojarro E, Romero-Carrete JC, et al. Factores asociados con el empeora- Beatriz Amores Arriaga, Beatriz Sierra Bergua (H. Clínico miento de la función renal durante un episodio de insuficiencia Lozano Blesa de Zaragoza); Enrique Martín Mojarro, Brigitte cardiaca aguda y su relación con la mortalidad a corto y largo Silvana Alarcón Jiménez (H. Sant Pau i Santa Tecla de Tarra- plazo: estudio EAHFE-EFRICA. Emergencias. 2020;32:332---9. gona); Lisette Travería Bécquer, Guillermo Burillo (H.U. de 9. Miró O, López-Díez MP, Cardozo C, Moreno LA, Gil V, Jacob Canarias de Tenerife); Lluís Llauger García, Gerard Coromi- J, et al. Impacto de las características estructurales y organi- nas LaSalle (H.U. de Vic, Barcelona); Carmen Agüera Urbano, zativas hospitalarias y de urgencias en el resultado evolutivo 330 Revista Clínica Española 222 (2022) 321---331 de la insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol. 2021, 18. Cooper LB, Lippmann SJ, DiBello JR, Gorsh B, Curtis LH, http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2020.11.003. Sikirica V, et al. The burden of congestion in patients hospi- 10. Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grosssman W, Levy D. Survival talized with acute decompensated heart failure. Am J Cardiol. after the onset of congestive heart failure in Framingham heart 2019;124:545---53. study subjects. Circulation. 1993;88:107---15. 19. O’Connor CM, Stough WG, Gallup DS, Hasselblad V, Gheorghiade 11. Wong YW, Fonarow GC, Mi X, Peacock WF, 4th, Mills RM, M. Demographics, clinical characteristics, and outcomes of Curtis LH, Qualls LG, Hernandez AF. Early intravenous heart patients hospitalized for decompensated heart failure: Obser- failure therapy and outcomes among older patients hospitali- vations from the IMPACT-HF registry. J Card Fail. 2005;11:200---5. zed for acute decompensated heart failure: Findings from the 20. Masip J. ¿Es efectivo MEESSI para dar el alta desde urgencias Acute Decompensated Heart Failure Registry Emergency Module a los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda? Emergencias. (ADHERE-EM). Am Heart J. 2013;166:349---56. 2019;31:3---4. 12. Lee DS, Lee JS, Schull MJ, Borgundvaag B, Edmonds ML, Ivan- 21. Shah MR, Hasselblad V, Gheorghiade M, Adams KF Jr, Swed- kovic M, et al. Prospective Validation of the Emergency Heart berg K, Califf RM, et al. Prognostic usefulness of the six-minute Failure Mortality Risk Grade for Acute Heart Failure. Circula- walk in patients with advanced congestive heart failure secon- tion. 2019;139:1146---56. dary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 13. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic 2001;88:987---93. importance of elevated jugular venous pressure and a third 22. Palazzuoli A, Evangelista I, Nuti R. Congestion occurrence and heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. evaluation in acute heart failure scenario: Time to reconsi- 2001;345:574---81. der different pathways of volume overload. Heart Fail Rev. 14. Lucas C, Johnson W, Hamilton MA, Fonarow GC, Woo MA, Fla- 2020;25:119---31. vell CM, et al. Freedom from congestion predicts good survival 23. Llopis García G, Munk Sánchez S, García Briñón MA, Fernán- despite previous class IV symptoms of heart failure. Am Heart dez Alonso C, González Del Castillo J, Martín-Sánchez FJ. El J. 2000;140:840---7. efecto de la fragilidad física en el pronóstico a largo plazo 15. Butman SM, Ewy GA, Standen JR, Kern KB, Hahn E. Bedside car- en los pacientes mayores con insuficiencia cardiaca aguda diovascular examination in patients with severe chronic heart dados de alta desde un servicio de urgencias. Emergencias. failure: Importance of rest or inducible jugular venous disten- 2019;31:413---6. sion. J Am Coll Cardiol. 1993;22:968---74. 24. Aguilar Ginés S. Importancia de la fragilidad física en el 16. Miró Ò, Gil V, Rosselló X, Martín-Sánchez FJ, Llorens P, Jacob momento del ingreso en el pronóstico de la insuficiencia car- J, et al. Patients with acute heart failure discharged from the diaca. Emergencias. 2020;32:147---8. emergency department and classified as low risk by the MEESSI 25. Chioncel O, Collins SP, Greene SJ, Ambrosy AP, Vaduganathan score (multiple risk estimate based on the Spanish emergency M, Macarie C, et al. Natriuretic peptide-guided management in department scale): Prevalence of adverse events and predicta- heart failure. J Cardiovasc Med. 2016;17:556---68. bility. Emergencias. 2019;31:5---14. 26. Chioncel O, Mebazaa A, Harjola VP, Coats AJ, Piepoli MF, 17. Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV, Shah MR, Miller LW, Rus- Crespo-Leiro MG, et al. ESC Heart Failure Long-Term Regis- sell SD, et al. Value of Clinician Assessment of Hemodynamics try Investigators Clinical phenotypes and outcome of patients in Advanced Heart Failure: The ESCAPE Trial. Circ Heart Fail. hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long- 2008;1:170---7. Term Registry. Eur J Heart Fail. 2017;19:1242---54. 331