Atencion Primaria 54 (2022) 102471 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ARTÍCULO ESPECIAL Actividades preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2022夽 Alberto López García-Francoa,∗ , José Antonio Baeyens Fernándezb , M. José Iglesias Piñeiroc , Pablo Alonso Coellod , Cristina Ruiz Cabelloe , Ana Pereira Iglesiasa y Jacinta Landa Goñif a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Dr. Mendiguchía Carriche, Leganés, Madrid, España b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario de Armilla, Armilla, Granada, España c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Vicente Soldevilla, Madrid, España d Medicina Familiar y Comunitaria, Centro Cochrane Iberoamericano (CIBERESP-IIB Sant Pau), Barcelona, España e Medicina Familiar y Comunitaria, Consultorio Castilléjar, zona básica de Benamaurel, Granada, España f Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Emisora, Pozuelo de Alarcón, Madrid, España Recibido el 7 de septiembre de 2022; aceptado el 7 de septiembre de 2022 PALABRAS CLAVE Resumen En la actualización del PAPPS de 2022 presentamos aquellas actividades preventivas Osteoporosis específicas para la salud de la mujer, exceptuando las relacionadas con la prevención del cáncer posmenopáusica; (que se incluye en otro documento) y los aspectos relacionados con la morbilidad diferencial Agentes de género, aspecto este transversal para todos los grupos de trabajo. anticonceptivos; La anticoncepción es una actividad preventiva esencial, considerando básico el derecho a Embarazo; decidir tanto el número de hijos como el momento de tenerlos. Debemos informar sobre los Servicios de salud posibles métodos anticonceptivos, garantizando en el seguimiento su seguridad, eficacia y preventiva efectividad (se incluyen tablas sobre cambio de un método a otro para preservar la protec- ción anticonceptiva). Debemos informar sobre la anticoncepción de urgencia y proponerla en caso de relación sin protección. Todo ello se hará mediante cribado oportunista sin precisar cribado de trombofilia ni de dislipemia, y sí de hipertensión arterial. El embarazo constituye una vivencia vital importante y el médico de familia no debe perma- necer ajeno. Debemos ser competentes tanto en la consulta preconcepcional (recomendando la toma de ácido fólico, evitando la exposición a riesgos laborales y medioambientales, realizando cribado de determinadas patologías y valorando la toma de fármacos no indicados durante el embarazo) como en el seguimiento de la gestación. Hagamos o no seguimiento del embarazo, no debemos desentendernos de su control aprovechando este periodo para promocionar estilos de vida saludables y participando de los procesos intercurrentes que puedan acontecer. 夽 Grupo de la Mujer del PAPPS. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: alopezgfp@gmail.com (A. López García-Franco). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102471 0212-6567/© 2022 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. La menopausia en general y la osteoporosis, en particular, ejemplifican la estrategia de medi- calización de procesos vitales que se ha seguido desde diferentes instancias y organismos. En nuestra actualización abordamos la prevención y el tratamiento de aquellos síntomas secun- darios a la deprivación estrogénica. Así mismo, planteamos la prevención de la osteoporosis, incluyendo la realización de densitometría en función del riesgo de fractura en los próximos 10 años, y por ello no se aconseja el cribado densitométrico en mujeres menores de 60 años. En la valoración del riesgo preconizamos la utilización de la herramienta frax o mejor, la cali- bración del riesgo de fractura de cadera con datos de prevalencia de la Comunidad de Madrid. La indicación del tratamiento la vinculamos con la Z-score (densidad mineral ósea comparada con mujeres de su misma edad), al ser una patología asociada al envejecimiento, y no en comparación con mujeres de 20 años de la T-score. © 2022 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Preventive activities in women. PAPPS update 2022 Postmenopausal Abstract In the 2022 PAPPS update we present those specific preventive activities for women’s osteoporosis; health, except those related to cancer prevention (which are included in another document) Contraceptive and those aspects related to differential gender morbidity, a cross-cutting aspect for all working agents; groups. Pregnancy; Contraception is an essential preventive activity, considering basic the right to decide both Preventive health the number of children and the time to have them. We must inform about the possible contra- services ceptive methods, guaranteeing the monitoring of their safety, efficacy and effectiveness (tables are included on changing from one method to another to preserve contraceptive protection). We must inform about emergency contraception and propose it in the event of unprotected intercourse. All this will be done through opportunistic screening without requiring screening for thrombophilia or dyslipidemia, but for arterial hypertension. Pregnancy is an important life experience and the family doctor should not remain oblivious. We must be competent both in the preconception consultation (recommending the intake of folic acid, avoiding exposure to occupational and environmental risks, screening for certain pathologies and assessing the intake of drugs not indicated during pregnancy) and in the moni- toring of pregnancy. Whether or not we monitor the pregnancy, we must not disregard its control, taking advantage of this period to promote healthy lifestyles and participating in the intercurrent processes that may occur. Menopause in general and osteoporosis in particular exemplify the strategy of medicalization of vital processes that has been followed from different instances and organizations. In our update we address the prevention and treatment of symptoms secondary to estrogen depriva- tion. We also propose the prevention of osteoporosis, including carrying out densitometry based on the risk of fracture in the next 10 years, and therefore densitometric screening is not recom- mended in women under 60 years of age. In risk assessment we recommend the use of the frax tool or better, the calibration of the risk of hip fracture with prevalence data from our setting. We linked the indication for treatment with the Z-Score (bone mineral density compared with women of the same age), as it is a condition associated with aging. © 2022 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Embarazo La consulta preconcepcional comprende una actualiza- ción de la situación clínica, detectar circunstancias subsi- En países desarrollados, las tasas de mortalidad perinatal diarias de cuidados adicionales, recomendar ingesta de 400 y materna1,2 han presentado un notable descenso en las ␮g de ácido fólico, uno a dos meses antes de la concepción últimas décadas, expresión entre otras de la calidad de la para evitar defectos del tubo neural (DTN)3-5 (recomenda- atención durante la gestación. ción fuerte), identificación de posibles riesgos de exposición El seguimiento de embarazos sin necesidad de cuidados laboral-ambiental (Ley 39/1999 de conciliación de la vida adicionales en atención primaria supone, básicamente, la familiar y laboral)6 y promocionar hábitos saludables en la realización de actividades de promoción y prevención de la mujer y su pareja. En caso de antecedentes familiares o per- salud, que deben iniciarse al manifestar la mujer deseo de sonales de enfermedades hereditarias o historia de compli- gestación1 . caciones obstétricas previas, realizar consejo reproductivo. 2 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 En caso de enfermedades previas, evaluar grado de actualizada (apartado 4.6: datos clínicos de uso en fertili- control de las mismas y su compatibilidad con un emba- dad, embarazo y lactancia) disponible online en la Agencia razo: hay que supervisar la medicación actual suprimiendo Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): la prescindible y sustituir si es necesario, por medica- https://www.aemps.gob.es/cima/publico/home.html. Evi- mentos seguros en el embarazo. En caso de hipertensión tar la automedicación, pero no abandonar tratamientos arterial sustituir teratógenos como IECA o ARA-II por específicos (antiepilépticos, antiasmáticos, HTA) ade- alfametildopa o labetalol. En caso de epilepsia sustituir cuándolos con aquellos compatibles con el embarazo. los de alto/moderado riesgo de malformaciones (val- Recomendar abandono del hábito tabáquico (recomendación proato/carbamazepina, oxcarbazepina, zonisamida) por los fuerte). No tomar alcohol, no hay dosis segura (recomen- de mínimo riesgo (lamotrigina, levetiracetam)7 . Si hay hipo- dación fuerte). Aconsejar bajar el consumo de cafeína a tiroidismo, planificar el aumento del 20 al 30% de la dosis 150 mg/día (una taza de café contiene entre 100-150 mg), inmediatamente al inicio del embarazo8 (recomendación cifras > 300 mg/día pueden inducir abortos, infertilidad y fuerte). teratogenia25 . En mujeres con diabetes mellitus (1 y 2) se recomienda Para evitar los DTN se recomienda la ingesta diaria de planear anticipadamente la gestación, ya que un buen con- 400 ␮g de ácido fólico, desde el diagnóstico de embarazo trol metabólico en meses previos y durante el embarazo, se (si la mujer no lo tomó antes de la concepción) y continuar asocia a disminución del riesgo de abortos y embriopatía9 . hasta cierre del tubo neural, semana 12 de gestación3,5,6 El riesgo es mayor si ya existe vasculopatía. Se reco- (recomendación fuerte). En mujeres de alto riesgo se reco- mienda HbA1c en un rango lo más parecido al normal, si mienda una dosis diaria de 5 mg de ácido fólico (tabla se puede lograr de manera segura: HbA1c < 6,5% sin hipo- 5). No se debe ofrecer suplementos de hierro sistemá- glucemias significativas y glucemia capilar al despertar 90- ticamente. El cribado de anemia se realiza mediante la 125 mg/dL y antes de las comidas en otros momentos del determinación de hemoglobina/hematocrito en la primera día 72-125 mg/dL9,10 . Con HbA1c pregestacional > 10 se des- visita y otra entre las semanas 24-28 (recomendación débil), aconseja la gestación9 (recomendación débil). siendo diagnóstico un valor de hemoglobina inferior a 11 Ofertar serología para cribado de hepatitis C en visita g/dL. La confirmación de anemia ferropénica se realiza con preconcepcional mediante estrategia de alto riesgo puede una determinación de ferritina sérica4,14 (recomendación evitar el embarazo en mujeres portadoras11 (recomendación fuerte). débil). Durante el embarazo se produce un incremento En el embarazo, la primera visita será lo más precoz posi- de la función tiroidea, aumentando los requerimientos ble, antes de la semana 12 de gestación, se aconseja una diarios de yodo, pasando de 150 a 250 ␮g/día. La suple- visita/mes, ya que el seguimiento con más de 8-12 visitas mentación de yodo durante el embarazo y la lactancia no mejora los resultados, un menor número de visitas se actualmente no está justificada en España de forma asocia a peores resultados12 (recomendación débil). En la generalizada6,26,27 (recomendación débil). Se puede alcan- tabla 1 se recogen las intervenciones en el seguimiento de zar una ingesta de yodo suficiente con el uso de sal yodada embarazos sin necesidad de cuidados adicionales en aten- y la toma diaria de tres raciones de lácteos o sus derivados ción primaria13 . (recomendación débil). Otros alimentos, como las legum- Para prevenir la transmisión vertical de infecciones bres y el pescado, también tienen un elevado contenido en se recomienda solicitar a todas las mujeres al inicio del yodo. En caso de gestantes con ingesta insuficiente en dieta, embarazo las siguientes serologías: lúes14,15 (recomen- se puede indicar el suplemento de 200 ␮g/día de yoduro dación débil); rubéola16 (recomendación fuerte), si es potásico durante el embarazo y lactancia6,26,27,28 (recomen- negativa vacunar tras el parto; virus de la inmunodefi- dación débil). ciencia humana (VIH)17 (recomendación fuerte); hepatitis Algunos grupos recomiendan el cribado sistemático de B11 (recomendación fuerte). La serología de toxoplasmosis disfunción tiroidea en la gestación29,30 . Sin embargo, esta no está recomendada, presenta balance riesgo-beneficio estrategia no ha demostrado beneficio en variables maternas negativo por la baja incidencia de enfermedad, la dificultad o infantiles31,32 . Se recomienda un cribado en gestantes con diagnóstica y el riesgo teratogénico del tratamiento. riesgo elevado de enfermedad tiroidea (tabla 6), de acuerdo Se debe insistir mucho en las medidas preventivas18,19 con guías internacionales y nacionales33-35 (recomendación (tabla 2) (recomendación débil). Ofertar serología para débil). El cribado para mayores de 30 años incluye a la mayo- cribado de enfermedad de Chagas, a las mujeres pro- ría de gestantes en nuestro país, se desconoce el impacto cedentes de países latinoamericanos con endemia20,21 de esta medida en nuestra población. (recomendación fuerte), (tabla 3). En portadoras no hay Existe acuerdo sobre la indicación de tratamiento en el indicación de cesárea. No realizar cribado de hepatitis C embarazo del hipotiroidismo clínico (HipoC). Hay controver- en gestantes22 , ya que no existen estrategias efectivas para sia para el manejo del hipotiroidismo subclínico (HipoSC) reducir el riesgo de transmisión (recomendación fuerte). con T4 libre normal y niveles de TSH entre 4* y 10 mU/L Para evitar el riesgo de infección por listeria, recomendar (* > percentil 97,5 para valores de referencia propios) con a las gestantes que dejen de tomar alimentos envasados que T4L normal; sí hay consenso en tratar si los niveles de TSH no precisen un cocinado previo a su consumo23 (tabla 4) > 10 mU/L independientemente de los valores de T4 Se debe prevenir la exposición a la hipertermia24 . Son libre8,33,35 . Para ajustar el tratamiento con levotiroxina se fármacos contraindicados en la gestación: dietilestilbes- deben considerar rangos de TSH y T4 trimestre-específicos trol, talidomida, misoprostol, andrógenos, dosis > 5.000 U propios o recomendando como límite superior de la norma- de vitamina A y retinoides. Ante dudas al prescribir un lidad para la TSH en el primer trimestre del embarazo 2,5 medicamento, se debe consultar siempre la ficha técnica mU/ L y en el segundo y tercer trimestres 3,0 mU/ L8 . 3 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 1 Seguimiento del «embarazo sin necesidad de cuidados adicionales» (ESNCA) Semana Anamnesis Exploraciones Analíticas Consejos Inmunizaciones Muy precoz - Antecedentes Peso, talla, TA, - Hemograma, Generales Vacunaciones MF familiares, exploración general. - Grupo, Rh y Coombs indicadas: personales, indirecto. Dieta equilibrada. gineco- Obstetra: Situaciones - Serologías: Lúes, Tétanos obstétricos. especiales. rubéola, VIH, HbsAg. Consejos ---antidiftérica de FM, FO, FUR. Chagas si indicado. toxoplasma- adulto (si no Hábitos. - Urocultivo listeria. estaba - Aceptación, - TSH > 30 años o previamente molestias, riesgo Dejar de fumar y vacunada) síntomas, - Cribado DM si no beber alcohol. - Valorar factores riesgo. Gripe si coincide de riesgo, incluido - Marcadores Moderar café. con la temporada riesgo social, bioquímicos 1◦ T (en cualquier edad laboral y maltrato. 9-10 S, si acepta Asistir a los gestacional) - Valorar e controles. informar sobre (28-32 S) diagnóstico Educación gammaglobulina prenatal maternal antiD a Rh- no sensibilizadas 12 ¿Cómo se Peso, TA, Ecografía, Resultados No usar Obstetra encuentra? con o sin diagnóstico diagnóstico prenatal antisépticos (27-36 S) prenatal. si se realiza. yodados. Vacuna combinada 16 ¿Le preocupa algo? Peso, TA, altura Marcadores tétanos -difteria y MF uterina, latidos bioquímicos 2◦ T casos Apoyo lactancia. tosferina (dTpa) ¿Hábitos? fetales especiales (15-19 S) 20 Peso, TA, Ecografía Informar sobre Resto de vacunas: Obstetra Revisar lo estudio estructural. analgesia y Ver capítulo sobre 24 relevante de Peso, TA, altura (24 -28 S) anestesia en el Inmunizaciones MF historia clínica y uterina, latidos Hemograma, cribado parto, plan de evolución. fetales diabetes, parto, entregar Coombs indirecto en hoja informativa y mujeres Rh- consentimien 28 Peso, TA, altura to informado MF uterina, latidos fetales Situaciones 32-34 Peso, TA, Ecografía, especiales Obstetra estudio crecimiento fetal Apoyo social 36 Peso, TA, altura (36-37 S) Estudio de MF uterina, coagulación con Detección latidos fetales, plaquetas. Cultivo violencia de estática fetal vagino-rectal EGB género 38 Peso, TA, altura Evaluar y anotar MF uterina, latidos todos los resultados Cambio puesto de fetales, trabajo (tareas de estática fetal riesgo) 39-40 Peso, TA, ecografía Obstetra MF: Médico de familia; FM; Fórmula menstrual; FO: Fórmula Obstétrica; FUR: Fecha última regla; S: Semana; EGB: Estreptococo grupo B; TA: Tensión arterial; DM: Diabetes mellitus. Al inicio del embarazo se debe valorar el índice de fuerte). Los estados hipertensivos inducidos por el embarazo masa corporal (IMC), ya que la obesidad o la delgadez (EHE) son una de las cuatro primeras causas de mortali- extrema se asocian con malos resultados obstétricos6,36 dad materna y de morbilidad perinatal. No se recomienda (recomendación fuerte). el cribado mediante determinación de proteinuria38 (reco- Se debe realizar la toma de presión arterial en todas las mendación débil). Actualmente se está llevando a cabo la visitas para cribado de preeclampsia4,6,37 (recomendación prevención de preeclampsia en mujeres con factores de alto 4 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 Tabla 2 Recomendaciones frente a toxoplasma • Usar guantes y limpiar bien manos y uñas al manipular arena, tierra o al hacer labores de jardinería • Evitar el contacto con los gatos y sus excrementos • Mantener a los gatos domésticos en el interior, dar solo comida cocinada o seca • Comer solo carne que esté bien cocida, a más de 70◦ C • No tomar alimentos elaborados con carnes crudas (ahumados, embutidos o jamón se pueden tomar si previamente se congelan a −20◦ C/48 h) • Lavado de hortalizas, frutas y verduras antes de consumir • Lavado de manos y utensilios de cocina tras manipular carnes crudas • La refrigeración (+4◦ C) no destruye el parásito y la cocción en microondas, tampoco Fuente: referencias bibliográficas 18,19 . Tabla 3 Serología de Chagas Falsos positivos Falsos negativos, Reacción cruzada con los antígenos de leishmania, plasmodio Cuadros de inmunodeficiencias, pacientes ya tratados de mycobacteria tuberculosa y Treponema pallidum enfermedad de Chagas, y en portadores de VIH* Fuente: referencias bibliográficas 20,21 *VIH: Virus inmunodeficiencia humana. Tabla 4 Recomendaciones frente a infección por listeria Cocinar a más de 70◦ C durante dos minutos Evitar que la temperatura del frigorífico supere los 4◦ C. Alimentos contaminados más frecuentes: • Productos cárnicos envasados (embutidos, carne mechada, jamón cocido) • Pescados ahumados • Ensaladas y frutas envasadas • Patés refrigerados • Leche no pasteurizada o cruda • Quesos frescos o de pasta blanda elaborados con leche no pasteurizada (fresco, mozzarella, feta, brie, camembert, roquefort): quitar la corteza al queso Fuente: Listeriosis. Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Actualizado a 18/10/2019- Disponible en http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/seguridad alimentaria/subdetalle/listeria.htm. Tabla 5 Prevención con ácido fólico de los defectos del tubo neural (DTN) • Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN), diabéticas, obesidad con IMC > 35 y epilépticas con tratamiento anticonvulsivante, con deseo de gestación: 5 mg/día de ácido fólico tres meses antes de la concepción y en los primeros tres meses del embarazo • Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día de ácido fólico un mes antes de la concepción y en los primeros tres meses del embarazo • Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg de ácido fólico diario Fuente: referencias bibliográficas 3-6 . riesgo mediante uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 60-150 profilaxis con gammaglobulina específica anti-D: en ges- mg/día desde final del primer trimestre. Una reciente revi- tantes Rh− se recomienda administrar una dosis completa sión sistemática muestra resultados favorables para algunas (300 ␮g) de inmunoglobulina anti-D si el test de Coombs variables de morbimortalidad materno fetal39 , aunque debe- indirecto es negativo en el tercer trimestre4,6,14 (reco- ría individualizarse el riesgo antes de tomar la decisión40,41 . mendación fuerte). El cribado de bacteriuria asintomática A todas las gestantes se les debe solicitar grupo sanguí- (BA) para la prevención de complicaciones perinata- neo, factor Rh y test de Coombs indirecto en la primera les se debe realizar mediante solicitud de urocultivo visita4,6,14 (recomendación fuerte). El test Coombs indi- en la primera visita4,6,14 (recomendación fuerte). La BA recto debe repetirse en la semana 28 a las gestantes con de la gestante (> 100.000 colonias/mL), incluida la BA Rh negativo4,6,14 (recomendación fuerte). La incidencia de por estreptococo del grupo B (EGB)42 se debe tratar isoinmunización ha descendido desde que se estableció la siempre. 5 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 6 Factores de riesgo para el cribado de enfermedad tiroidea, en gestantes, en la primera visita de embarazo Edad mayor de 30 años Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune o hipotiroidismo Presencia de bocio Positividad de anticuerpos antitiroideos, principalmente anticuerpos antiperoxidasa Síntomas y signos clínicos sugestivos de hipofunción tiroidea Diagnóstico de diabetes mellitus 1 u otros trastornos tiroideos Antecedentes de infertilidad Antecedentes de aborto o parto pretérmino Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello o cirugía tiroidea previa Gestante en tratamiento sustitutivo con levotiroxina Residente en zonas presumiblemente deficientes en yodo Fuente: Agencia de Evaluación Tecnologías Sanitarias Andalucía. Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de Andalucía; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10. No hay pruebas concluyentes de que la realización sis- agalactiae del grupo B (EGB)4,6,51 (recomendación débil). No temática de ecografías mejore los resultados obstétricos. hay que tratar a las portadoras; la profilaxis antibiótica se Se recomienda la realización de ecografía obstétrica en la realiza cuando se inicia el parto. semana 12 de gestación para cribado de gestaciones múl- Las técnicas de cribado del primer trimestre permi- tiples, malformaciones-cromosomopatías y la realización ten valorar en la gestante, el riesgo de ser portadora de de ecografía en el segundo trimestre, una vez comple- un feto con alteración cromosómica52-54 . El cribado en el tada la organogénesis, para cribado de malformaciones primer trimestre o cribado combinado se realiza en dos congénitas4,6 (recomendación fuerte). Se recomienda la aus- pasos, mediante la determinación en sangre materna de cultación de latidos fetales mediante Doppler a partir de la marcadores bioquímicos (proteína A plasmática asociada semana 12. No está recomendado el registro ecocardiotoco- al embarazo [PAPP-A] y fracción ␤-libre de la gonado- gráfico sistemáticamente anteparto. trofina coriónica humana [␤-hCG]) que se realiza entre Actualmente en España el 8-10% de los partos son par- las semanas 9-10 de gestación, y el estudio ecográfico tos pretérmino (PPT). Revisiones sistemáticas muestran la (translucencia nucal, huesos nasales, ángulo facial, pulsa- reducción de la incidencia de PPT mediante cribado uni- tilidad ductus venoso, regurgitación tricuspídea) entre las versal, en gestantes de 18-24 semanas, asintomáticas y semanas 11-13+6 (recomendación fuerte). El cribado del con embarazo simple, a través de la medida ecográfica de segundo trimestre mediante marcadores bioquímicos (alfa- la longitud cervical y tratamiento con progesterona (reco- fetoproteína [AFP], ␤-hCG, estradiol no conjugado e inhibina mendación débil), aunque existe controversia debido a su A), se ofrecerá entre las semanas 15-19 de gestación, solo reducido impacto en términos absolutos y en variables cen- a las gestantes que no se hayan podido hacer el cribado tradas en la paciente43,44 . del primer trimestre. Las técnicas diagnósticas son la biop- La prevalencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) en sia corial en el primer trimestre y la amniocentesis en el España oscila entre un 6 y un 8%; no hay pruebas suficientes segundo. Se está incorporando a los programas de cribado un para determinar si el cribado de DMG o qué tipo de cribado nuevo test55-57 que detecta el ADN fetal en sangre materna, pueden mejorar los resultados de salud materna e infan- es una prueba segura, la extracción sanguínea materna se til. En general se recomienda realizar cribado universal en puede realizar entre las semanas 10-22 de gestación y el semana 2414,45 (recomendación débil) o al inicio del emba- resultado se puede tener en una semana. Al tratarse de una razo si existen factores de riesgo que sugieran la existencia prueba de cribado, un resultado positivo requiere confirma- de una diabetes mellitus previa no diagnosticada46 (tabla 7). ción mediante biopsia corial o amniocentesis. Para el cribado se utiliza el test de O’Sullivan. Con resultado Durante el embarazo se consideran vacunas seguras ≥ 140 mg de glucemia debe realizarse un test diagnóstico aquellas en las que el material utilizado son virus o bac- de sobrecarga oral de glucosa (SOG), con 100 g de glucosa terias muertas o inactivados (gripe, hepatitis B). Cuando y cuatro determinaciones de glucemia: basal, a una, dos y la gestación coincida con época de gripe estacional se tres horas de ingerir la glucosa. Se ha propuesto la realiza- recomienda vacunar a la embarazada6,58-60 (recomendación ción alternativa del test de SOG con 75 g de glucosa y tres fuerte). Debido al aumento de incidencia de tosferina, se determinaciones de glucemia: basal, a una y dos horas de recomienda actualmente la vacunación de las embarazadas la ingesta de glucosa47-49 siendo positivo con un solo valor preferiblemente en la semana 28 a 32 (aunque se puede alterado50 . Esta estrategia ha sido incorporada, entre otras, vacunar hasta la 36) con la vacuna dTPa (difteria, tétanos a las recomendaciones de la NICE14 . La aplicación de esta y Pertussis acelular de baja carga antigénica) como estra- estrategia aumenta el número de mujeres diagnosticadas tegia para disminuir la transmisión de tosferina a los niños de DMG, aunque no existe evidencia sobre los beneficios del en los primeros meses de vida61-65 (recomendación fuerte). tratamiento. En caso de riesgo de exposición se puede administrar vacuna Se recomienda realizar cultivo vaginorrectal a todas las meningocócica, poliomielitis parenteral, rabia y hepatitis A. gestantes entre las semanas 35 y 37 para prevenir la sep- No se dispone de información sobre la seguridad en el sis neonatal, meningitis y neumonías por Streptococcus embarazo de las vacunas tifoidea parenteral y del cólera. 6 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 Tabla 7 Factores de riesgo. Diabetes gestacional (DG) • Historia de diabetes en familiares de primer grado • Obesidad definida como un IMC > 30 • Antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o DG • Malos antecedentes obstétricos (abortos, muerte fetal sin causa, macrosomía fetal [> 4 kg], malformaciones) • Pertenencia a grupo étnico con elevada prevalencia (afroamericana, indias Pyma, etc.) Fuente: referencias bibliográficas 14,45,46 . IMC: índice de masa corporal. Tabla 8 Utilización de anticonceptivos en España (porcentaje) No usa anti- Usa anticon- Anticonceptivos DIU de Preser- Cotius Ligadura de Otros concepcion cepcion hormonales cobre vativo interrup- trompas o métodos (oral,parche,anillo) tus vasectomia Total 44,48 55,52 21,17 3,13 23,98 0,8 5,12 1,33 Menos de 25 años 34,53 65,47 32,78 1,13 29,51 0,54 , 1,38 De 25 a 29 años 25 75 40,99 1,88 30,23 0,48 , 1,31 De 30 a 34 años 39,24 60,76 26,06 2,49 27,13 1,74 1,86 1,47 De 35 a 39 años 38,8 61,2 22,12 4,54 28,14 1,08 4,07 1,25 De 40 a 44 años 39,03 60,97 18,12 4,92 26,59 0,78 8,8 1,76 De 45 a 49 años 50,01 49,99 14„03 3,94 20,78 0,81 8,92 1,51 50 y más años 71,24 28,76 6,31 2,19 11,24 0,33 7,98 0,71 Notas El símbolo ‘‘,’’ debe interpretarse como dato que no se proporciona por muestra insuficiente. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de fecundidad 2018. En caso necesario realizar balance riesgo-beneficio. Durante parten de un conocimiento científico actualizado, garan- el embarazo está contraindicada la administración de vacu- tizando una información centrada en el/la paciente sobre nas en las que el material usado sean virus o bacterias vivos la seguridad y efectividad de los diferentes métodos, en o atenuados (sarampión, rubéola parotiditis)66 (recomenda- el momento que los demanda y con un servicio eficiente, ción fuerte). accesible y con equidad71 . La guía CHEST 2012 recomienda valorar la indicación La tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) de tromboprofilaxis en embarazo y postparto de forma por 1.000 mujeres de entre 15 y 44 años de edad en España individualizada67 (recomendación débil). La enfermedad ha tenido una tendencia creciente hasta el año 2011, con tromboembólica venosa es una de las principales causas de una disminución progresiva pasando de una tasa, ese año, morbimortalidad materna. Sin embargo, el impacto real de de 12,47 a 10,36 en el 2017. Durante 2018 y 2019 existe las medidas puede ser reducido: la mayoría de casos son cierto incremento, para volver a descender hasta 10,33 en de trombosis venosa profunda y ocurren en el postparto68 . el 2020, con un total de 86.990 IVE ese año. La anticon- El embarazo es una situación de mayor vulnerabilidad cepción de emergencia se lleva utilizando en Europa desde para sufrir violencia de género. A su vez, esta se asocia hace más de 20 años, con una implantación diferente entre a mayor morbimortalidad materno-fetal. Se recomienda la los países; sin embargo es la entrada de la libre dispensación detección activa de maltrato69 . lo que ha facilitado de forma significativa su utilización. Se En la actual situación de pandemia, existen todavía pocos estima que durante el 2020 un total de 38,4% de las mujeres datos referentes a la infección por SARS-CoV-2 durante la en edad fértil han tenido que utilizarla al menos una vez72 gestación. No parece haber diferencias en la presentación Según la última encuesta de fertilidad del INE, realizada en de la enfermedad en embarazadas respecto a población el 2018 (15.000 mujeres), el 44,4% de las mujeres en edad general. La infección de curso grave podría asociarse a fértil no utilizan ningún método anticonceptivo (tabla 8)73 ; enfermedad neonatal, si bien actualmente no hay constan- según los datos de la encuesta realizada por la Sociedad cia de transmisión vertical de SARS-CoV-2 ni de MERS-CoV70 . Española de Contracepción en el 2020 (1.800 mujeres) sería del 39%. Este porcentaje es menor en la población con edad inferior a 25 años74 : 25% en las de 20-25 años y 34% en las de Anticoncepción menos de 20 años. Ante estos datos es fundamental revisar y elaborar nuevas estrategias dentro de la AP que faciliten Introducción y magnitud del problema la anticoncepción como una de las actividades preventivas. Las actividades preventivas en anticoncepción deben estar Cribado oportunista, consejo contraceptivo dirigidas a ayudar a mujeres y varones a planificar y espa- ciar los embarazos, evitar embarazos no planificados (ENP) y estrategias de intervención y reducir el número de abortos. Estas actividades anticon- La evidencia sobre la efectividad del consejo contracep- ceptivas se deben ofrecer con unos criterios de calidad que tivo estructurado en diferentes ámbitos asistenciales en 7 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 9 Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso y porcentaje de mujeres que continúan usando el método al final del primer año (Estados Unidos) Método % de mujeres que % de mujeres que experimentan un embarazo continúan usando no deseado durante el el método al año primer año de uso Uso habitual Uso perfecto Ningún método 85 85 Espermicidas 28 18 42 Coitus interruptus 22 4 46 Abstinencia periódica 24 47 Calendario 5 Ovulación 3 Sintotérmico 0,4 Esponja vaginal 36 Multíparas 24 20 Nulíparas 12 9 Diafragma con espermicida 12 6 57 Preservativo Femenino 21 5 41 Masculino 18 2 43 Píldora combinada y píldora de solo gestágeno 9 0,3 67 Parche homonal combinado (Evra) 9 0,3 67 Anillo hormonal combinado (Nuvaring) 9 0,3 67 Inyectable trimestral (depo-progevera) 6 0,2 56 DIU T de Cobre (Paragard) 0,8 0,6 78 DIU-LNG (Mirena) 0,2 0,2 80 Implante subcutáneo (Implanon) 0,05 0,05 84 Ligadura tubárica 0,5 0,5 100 Vasectomía 0,15 0,1 100 Fuente: Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5):397-404. general muestra resultados favorables, si bien es escasa apoyo psicológico, aunque la efectividad desaparece cuando y con limitaciones metodológicas74-77 . Estudios observacio- se interrumpen estas actividades. nales que analizan el impacto del consejo contraceptivo Los médicos de familia (MF), en consulta, deben descar- facilitado en el ámbito de la AP concluyen que se asocia tar la posibilidad de embarazo al prescribir fármacos con a un incremento de uso de los anticonceptivos hormonales potencial teratógeno, o al solicitar estudios radiológicos89 , y puede reducir los ENP78 . Organismos como el CDC aconse- y abordar la anticoncepción como una actividad preventiva jan ofrecer consejo anticonceptivo en todas las visitas con más. Al realizar el consejo personalizado deben man- mujeres en edad reproductiva71 ; es más, cuando se implan- tener actualizados los criterios médicos para elegir un tan medidas organizativas que permiten en una sola visita anticonceptivo90 , investigar las preferencias de la mujer y hacer el consejo anticonceptivo y facilitar el acceso a cual- orientar cómo usarlos de manera segura y eficaz88,91 y para quiera de ellos, se eleva el número de mujeres que utilizan facilitar el consejo anticonceptivo en consulta es de utilidad anticoncepción79 . la aplicación móvil iContraception, que recoge los crite- La efectividad del consejo depende de su contenido, rios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud teniendo en cuenta los intereses individuales y los grupos (OMS)92 . de edad80,81 . Hay evidencia de efectividad en el posparto Hay que señalar que en el caso de los abortos con aspi- con la entrega de hojas informativas y la visita puerperal a ración/legrado, se podría utilizar el mismo acto quirúrgico domicilio82-84 . Las evidencias sobre la mejora del uso de anti- para insertar un dispositivo intrauterino (DIU). Asimismo, conceptivos basadas en teléfonos móviles y redes sociales se podría iniciar inmediatamente anticoncepción hormonal son aún limitadas85 . (progestágeno, combinado o implante)93 . Algunas intervenciones efectuadas en el medio escolar y en centros de planificación familiar parecen ayudar a prevenir los ENP86,87 . En población adolescente, el consejo Eficacia de los métodos anticonceptivos debería incluir la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS)88 . Los programas más efectivos son los que no La eficacia anticonceptiva se evalúa midiendo el índice de se limitan a dar información acerca de la sexualidad y la Pearl, número de fallos por cada 100 mujeres-año de expo- anticoncepción, sino que ofrecen acceso a los métodos y sición (tabla 9)94 . Para el abordaje clínico se debe tener en 8 Tabla 10 Prevención de la desprotección en los cambios de anticonceptivos Cambio de: Cambio a: Píldora Parche Anillo Gestágeno Implante de DIU de gestágeno DIU de cobre inyectable gestágeno Píldora Sin hueco: tomar Comenzar con el Sin hueco: Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de Puede insertarse el DIU la primera píldora parche un día Insertar el anillo inyección siete implante cuatro gestágeno siete días de cobre hasta cinco días del nuevo paquete antes de dejar la un día después de días antes de días antes de antes de dejar la píldora después de dejar la el día después de píldora. tomar cualquier dejar la píldora dejar la píldora píldora tomar cualquier píldora del píldora del antiguo envase. envase. Parche Iniciar la píldora - Sin hueco: Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de Puede insertarse el DIU un día antes de Insertar el anillo y inyección siete implante cuatro gestágeno siete días de cobre hasta cinco días dejar el parche. retirar el parche días antes de días antes de antes de retirar el después de retirar el el mismo día. retirar el parche retirar el parche. parche parche. Atencion Primaria 54 (2022) 102471 Anillo Iniciar la píldora Comenzar el - Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de Puede insertarse el DIU un día antes de parche dos días inyección siete implante cuatro gestágeno siete días de cobre hasta cinco días retirar el anillo. antes de retirar el días antes de días antes de antes de retirar el anillo. después de retirar el anillo. retirar el anillo. retirar el anillo. anillo. 9 Gestágeno Puede tomarse la Puede iniciarse el Puede insertarse - Puede insertarse Puede insertarse el DIU Puede insertarse el DIU inyectable primera píldora parche hasta 15 el anillo hasta 15 el implante hasta de gestágeno hasta 15 de cobre hasta dieciséis hasta 15 semanas semanas después semanas después 15 semanas semanas después de la semanas después de la después de la de la última de la última después de la última inyección. última inyección última inyección. inyección. inyección. última inyección. Implante de Iniciar la píldora Iniciar el parche Iniciar el anillo Poner la primera - Insertar el DIU de Puede insertarse el DIU gestágeno siete días antes siete días antes siete días antes inyección siete gestágeno siete días de cobre hasta cinco días de retirar el de retirar el de retirar el días antes de antes de retirar el después de retirar el implante implante implante retirar el implante implante implante DIU de Iniciar la píldora Iniciar el parche Iniciar el anillo Poner la primera Insertar el - Puede insertarse un DIU gestágeno siete días antes siete días antes siete días antes inyección siete implante cuatro de cobre en el mismo de retirar el DIU de retirar el DIU de retirar el DIU días antes de días antes de acto de retirada del DIU retirar el DIU retirar el DIU de gestágeno DIU de cobre Comenzar la Comenzar el Comenzar el anillo Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de - píldora siete días parche siete días siete días antes inyección siete implante cuatro gestágeno en el mismo antes de retirar el antes de retirar el de retirar el DIU días antes de días antes de acto de retirada del DIU DIU DIU retirar el DIU retirar el DIU de cobre y usar método de respaldo siete días Fuente: Lesnewski R, Prine L, Ginzburg R. Preventing gaps when switching contraceptives. Am Fam Physician 2011;83(5):567-70. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/2011/0301/p567.html. Adaptado de Reproductive Health Access Project. http://www.reproductiveaccess.org. A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 11 Categorías OMS de las condiciones que afectan a la elegibilidad de los anticonceptivos 1. Ninguna restricción para el uso del método 2. Las ventajas de usar el método son mayores que los posibles riesgos 3. Los posibles riesgos de usar el método son mayores que las ventajas 4. El riesgo de usar el método es inaceptable Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and research. Improving access to quality care in family plan- ning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5a edición. World Health Organization; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158 eng.pdf Tabla 12 Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) Categorías OMS Lactancia: < 6 semanas posparto / 6 semanas-6 meses posparto 4 /3 Posparto (sin lactancia materna): < 21 días (+ factores riesgo TEV) / >/= 21 días (+ factores riesgo TEV) 3 (4) / 2(3) Fumadora >/= 35 años: < 15 cigarrillos/día / >= 15 cigarillos/día 3 /4 Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad avanzada, tabaco, diabetes, hipertensión y dislipemia 3 /4 conocida): previo / durante el uso HTA (mmHg): historia --- HTA buen control - PAS 140-159 o PAD 90-99 / PAS >/= 160 o PAD > /= 100 / 3/4/4 enfermedad vascular TVP y/o TEP: historia/en fase aguda, con o sin terapia anticoagulante 4/4 Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4 Trombofilia con mutaciones conocidas (factor V Leiden; protrombina; déficit proteína S, proteína C, 4 antitrombina) Cardiopatía isquémica: actual o historia 4 Ictus: actual o historia 4 Valvulopatía cardíaca complicada (hipertensión pulmonar, FA, historia de endocarditis bacteriana 4 subaguda) LES con anticuerpos antifosfolípidos+ o no conocidos 4 Migraña: sin aura < 35 años aparece durante uso / > 35 historia-aparece durante uso / con aura 3 / 3-4 / 4 Cáncer de mama: sin recurrencia en 5 años / en curso 3/4 DM con: nefropatía, retinopatía, neuropatía / otra enfermedad vascular o DM > 20 años duración 3-4* Litiasis vesicular sintomática activa y/o con tratamiento médico 3 / 2 CIC Historia de colestasis relacionada con AHC 3 / 2 CIC Hepatitis viral aguda. 3-4* I Cirrosis severa (descompensada). Adenoma 4 / 3 CIC Carcinoma hepático. 4 / 3-4* CIC Interacciones: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, 3 / 2 CIC rifampicina, rifabutina Interacciones: lamotrigina 3 CIC: anticonceptivo inyectable combinado; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; LES: lupus eritematoso sistémico; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trom- boembolia venosa profunda. * En función de gravedad de condición médica. Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158 eng.pdf cuenta, sobre todo, la eficacia real, el «uso típico», las cifras edad fértil utiliza el DIU, frente a 21,4% en Francia97 . Sería de continuidad de uso, la aceptabilidad y no tanto el «uso deseable que se implantasen estrategias para su utilización perfecto». Para la mayoría de los métodos hay evidencia en AP98,99,100 . de una eficacia alta. La mayoría de las mujeres sobrestima Queremos destacar que entre las mujeres adolescentes la eficacia de píldoras y preservativos95 . Es muy importante incluidas en el proyecto CHOICE, la gran mayoría prefería un evitar la desprotección en los cambios de método (tabla 10). ARLD101 ; además en las adolescentes, los ARLD han demos- Los anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD), trado reducir las tasas de embarazos, partos y abortos102 . es decir, el DIU y los implantes subcutáneos, son métodos Se podría doblar su uso si se retiran las barreras de acceso que no requieren cumplimiento y son los más coste-efectivos para la inserción103,104 . Es importante señalar que los últimos (tabla 11) en todos los grupos de edad96 . Estos métodos están datos de fallos de DIU de cobre (0,52%) y de LNG (0,06%)105 infrautilizados en España, donde solo 8,6% de las mujeres en son inferiores que los de la ligadura tubárica (2%). 10 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 Tabla 13 Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales de solo gestágeno (AHSG) Categoría OMS Lactancia < 6 semanas posparto 3 AMP Múltiples factores de riesgo cardiovascular 3 AMP HTA con sistólica >= 160 o diastólica >= 100, o con enfermedad vascular 3 AMP TVP/TEP en fase aguda sin tratamiento anticoagulante establecido 3 todos Cardiopatía isquémica: historia / durante el uso 3 AMP / 3 todos Ictus: historia / durante el uso 3 AMP / 3 todos LES: anticuerpos antifosfolípido+ o no conocidos / historia trombocitopenia severa en su inicio 3 todos / 3 AMP Migraña con aura durante el uso 3 todos Sangrado vaginal inexplicado (no evaluado) 3AMP e ISG Cáncer de mama: sin recurrencia 5 años / activo 3 todos / 4 todos DM y nefropatía, retinopatía o neuropatía 3 AMP Otra enfermedad vascular o DM de > 20 años de evolución 3 AMP Cirrosis hepática severa (descompensada). Adenoma. Cáncer hepático 3 todos Interacciones: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, 3 PSG oxcarbazepina, rifampicina AMP: acetato de medroxiprogesterona; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; ISG: implante subcutáneo gestágeno; LES: lupus eritematoso sistémico; PSG: píldora solo gestágeno; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: tromboembolia venosa profunda. Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158 eng.pdf Tabla 14 Contraindicaciones del dispositivo intrauterino (DIU) de cobre Categoría OMS Embarazo 4 Posparto de >= 48 h hasta < 4 semanas 3 Posparto con sepsis puerperal 4 Inserción inmediata postaborto séptico 4 LES con trombocitopenia grave 3I/2C Sangrado vaginal inexplicado (sin evaluar) 4I/2C Enfermedad trofoblástica y BHCG en descenso o indetectable 3 Enfermedad trofoblástica maligna o valores de BHCG elevados persistentemente 4 Cáncer de cérvix o endometrio (en espera de tratamiento) 4I/2C Cáncer de ovario 3I/2C Miomas, anomalías anatómicas que distorsionan cavidad uterina 4 Infecciones genitales activas 4I/2C Alto riesgo de ITS 2-3 I / 2 C Sida con clínica y sin terapia antirretroviral 3I/2C Sida sin clínica y con terapia antirretroviral 2-3 I / 2 C TBC pélvica 4I/3C BHCG: beta-gonadotropina coriónica humana; C: continuación; I: inicio; ITS: infección de transmisión sexual; LES: lupus eritematoso sistémico; Sida: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida; TBC: tuberculosis. Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158 eng.pdf Al dejar un método para pasar a otro, se deben evitar consenso entre las principales guías de práctica clínica107 , y las interrupciones, solapándolos cuando sea necesario hasta opiniones de expertos108-110 . que el nuevo método sea ya eficaz (tabla 10)106 . Antes de utilizar cualquier anticonceptivo es preciso tener presente si cumple criterios de elegibilidad (tablas 11-15) Para iniciar un anticonceptivo hormonal combinado (AHC) Abordaje de los métodos y efectos secundarios se debe realizar una historia clínica personal y familiar, especialmente orientada hacia la detección de contra- No hay estudios específicos sobre los requisitos previos ni indicaciones (tablas 12 y 13) y de factores de riesgo sobre los controles posteriores que se deben realizar. Existe cardiovascular, medir la presión arterial, pesar e informar a 11 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 15 Contraindicaciones del dispositivo intrauterino (DIU) levonorgestrel Las del DIU de cobre en general* y además: Categoría OMS TVP/TEP en fase aguda sin anticoagulación establecida 3 Cardiopatía isquémica actual o historia 2I/3C LES con anticuerpos antifosfolípido + o no conocidos 3 Migraña con aura a cualquier edad 2I/3C Cáncer de mama actual 4 Cáncer de mama sin recidiva en cinco años 3 Cirrosis hepática descompensada. Adenoma y carcinoma hepático 3 C: continuación; I: inicio; LES: lupus eritematoso sistémico; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP; tromboembolia venosa profunda. * Excepto «LES con trombocitopenia grave». Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158 eng.pdf Tabla 16 Métodos de anticoncepción de urgencia disponibles Dosis Fallos (%) Plazo uso Prescripción médica a Píldora LNG 1,5 mg (DU) 1,1 72 y 120 horas tras CNP No 1,5b 2,6c *Píldora Ulipristal 30 mg (DU) 1,7c 72 y 120 horas tras CNP No Píldoras EE+LNG (Yuzpe)* 0,1 mg EE + 0,5 mg LNG 3,2a 72 horas tras CNP Sí (2 dosis, 12 h intervalo) DIU de cobre Alta carga de cobre, > 0,09d 5 días tras CNP Sí 300 mm2 5 días tras día estimado ovulación CNP: coito no protegido; DU: dosis única; EE: etinilestradiol; LNG: levonorgestrel. * La pauta de Yuzpe, en desuso, puede hacerse con preparados de anticonceptivos orales combinados. Fuentes: a Lancet. 1998;353:428-33 b Lancet. 2002;360:1803-10 c Lancet. 2010;375:555-62 d Hum Reprod. 2012;27(7):1994. la mujer94,111,112 . Es fundamental explicar las diferentes for- fue similar y aproximadamente un 50-80% mayor que con mas de administración de los anticonceptivos hormonales, levonorgestrel (LNG)115 . Los más seguros son los que con- con sus ventajas e inconvenientes113 . tienen LNG o norgestimato, sin que existan diferencias en No se recomienda el cribado rutinario de trombofilia ni función de la vía de administración116,117 . Los nuevos prepa- dislipemia90 . Una visita de seguimiento a los tres a seis meses rados con estradiol, frente a los clásicos con etinilestradiol parece útil para reforzar el cumplimiento. Anualmente se (EE), buscan la reducción del riesgo de TEV, sin significación recomienda medir la presión arterial y actualizar la historia estadística hasta ahora, y se necesitan series más grandes clínica. La evidencia científica no justifica la realización de para sacar conclusiones118 . descansos durante el uso de AHC. La seguridad de los AHC Respecto al cáncer de mama y su relación con «todos» los se ha estudiado ampliamente. El uso de AHC durante las anticonceptivos hormonales, se ha descrito recientemente etapas iniciales del embarazo no se asocia a la aparición de un riesgo relativo de 1,20 en mujeres que los usan o han defectos congénitos114 . usado recientemente119 . Un aumento muy bajo, en térmi- La European Medicines Agency (EMA) y una reciente revi- nos absolutos, frente al efecto anticonceptivo, beneficios sión sistemática confirman que el riesgo de tromboembolia adicionales sobre dismenorrea y menorragia, y la reducción venosa (TEV) es pequeño, del orden de 20-40 casos por global del cáncer, a expensas de una significativa disminu- 100.000 mujeres/año de uso, y varía entre los distintos AHC ción del riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colon120 . estudiados. En el rango superior están los AHC de tercera Antes de insertar un DIU hay que realizar la historia clí- y cuarta generaciones. Todos los AHC se asocian con un nica, una exploración pélvica con histerometría, comprobar aumento del riesgo de TEV y confirman que este riesgo es que no está contraindicado (tabla 14) e informar e insertar pequeño, como norma general, y que depende del proges- en día óptimo. En una visita unoa tres meses postinterven- tágeno utilizado y de la dosis de etinilestradiol. El riesgo ción se deben visualizar los hilos por el orificio cervical y de TEV de los AHC con 30 a 35 mg de etinilestradiol y ges- valorar la tolerancia. Si se realiza autopalpación de los hilos, todeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospirenona no se precisarían revisiones posteriores121 . No hay eviden- 12 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 cia para realizar más pruebas. En situaciones especiales, realizar prescripción y seguimiento adaptados122 . Recomendaciones del PAPPS sobre prevención de En las mujeres en la década de los 40, también se puede embarazos no planificados usar el DIU de cobre, siempre descartando previamente las contraindicaciones (tabla 15). • Hacer cribado oportunista sobre anticoncepción en todas las mujeres en edad fértil, en los varones y Anticoncepción de urgencia a sus parejas respectivas aprovechando cualquier motivo de consulta (calidad evidencia moderada, Hay sólida evidencia de la eficacia de varios métodos de recomendación fuerte a favor), con una periodicidad anticoncepción de urgencia (AU) (tablas 16 y 17)123,124 . El anual o menor en situaciones de riesgo o vulnerabi- método más eficaz en AU es el DIU de cobre125 . Cuando una lidad (calidad evidencia muy débil, recomendación mujer solicita la AU, cualquiera que sea su edad, el coito débil a favor). no protegido (CNP) ya ha ocurrido y el tiempo no tiene mar- • Ofrecer consejo contraceptivo estructurado, que cha atrás. Las píldoras anticonceptivas de urgencia (PAU) incluya información sobre los distintos métodos anti- no tienen contraindicaciones, inhiben o retrasan la ovula- conceptivos y su efectividad en la prevención de ción, no son abortivas y pueden evitar el embarazo y los embarazos no planificados, ITS y VIH, sus beneficios abortos derivados de los ENP126 . La PAU de ulipristal ace- y efectos adversos (calidad evidencia baja, reco- tato (UPA) impide, significativamente, más embarazos que mendación débil a favor). Usar hojas impresas para la PAU de LNG en las 72-120 h tras el CNP, debido a que, reforzar la información (calidad evidencia mode- cuando la ovulación es inminente, el UPA es más eficaz que rada, recomendación fuerte a favor) el LNG en retrasarla, ya que impide la rotura de folícu- • Facilitar una elección informada, indicar métodos los con mayor tamaño. Algunos estudios apuntan un posible y garantizar el seguimiento y la accesibilidad para menor efecto del LNG en las mujeres obesas127,128 , en las consultar las posibles dudas (calidad de la evidencia que los niveles plasmáticos son menores, por lo que doblar baja, recomendación fuerte a favor). la dosis en ellas puede ser razonable129 . Con UPA, los nive- • Si la opción es AHC se recomienda la prescripción les son iguales en obesas y no obesas. Se recomienda iniciar de etinilestradiol a la dosis más baja posible y LNG otro método eficaz, al día siguiente de tomar PAU de LNG, (calidad de la evidencia alta, recomendación fuerte prescribiéndolo a la vez130 . Con UPA, no debe iniciarse otro a favor). método hormonal hasta que pasen al menos cinco días. Sin • Informar acerca de la posibilidad de anticoncep- embargo, en el momento actual en España, y tras una sus- ción de urgencia ante una relación sin protección pensión cautelar del ulipristal por riesgo de fallo hepático, o un fallo del método anticonceptivo, y prescribirla la presentación que hay disponible es de 5 mg (no de 30 cuando haya indicación. La PAU-LNG es un método mg que es la dosis para la anticoncepción de urgencia) y anticonceptivo seguro y eficaz (calidad de la eviden- la indicación es exclusivamente para el tratamiento de los cia alta, recomendación fuerte a favor). miomas, siempre con una vigilancia estrecha por si aparecen • Ofrecer anticonceptivos reversibles de larga dura- datos de afectación hepática; no está autorizado como anti- ción (DIU e implantes subcutáneos) en atención conceptivo de emergencia131 . La OMS, sin embargo, sigue primaria para aumentar su uso (calidad de la evi- considerando el ulipristal como una opción para la anticon- dencia baja, recomendación débil a favor). cepción de emergencia132 . • Si el profesional tuviera problemas para resolver la demanda de anticoncepción debe facilitar la aten- ción por otro profesional (calidad de la evidencia Accesibilidad, información y atención a la baja, recomendación débil a favor) anticoncepción en los centros de salud • Ofrecer la mayoría de anticonceptivos reversibles por médicos de familia a través de consulta a Los MF, dada su accesibilidad, favorecen la anticoncepción demanda y sin demora para aumentar su uso (calidad si manejan en sus consultas todos los métodos anticoncep- de la evidencia baja, recomendación débil a favor). tivos reversibles133 . La consulta a demanda del MF es la mejor opción para abordar la anticoncepción, respondiendo al criterio de buena práctica de aprovechar la oportunidad. Las consultas programadas, las específicas de la mujer, sue- AP: atención primaria; DIU: dispositivo intrauterino; ITS: len ser menos accesibles, menos discretas, y la demora en infecciones de transmisión sexual; LNG: levonorgestrel; PAU: la atención aumenta el riesgo de ENP109,134 . Las mejoras píldora anticonceptiva de urgencia; VIH: virus de la inmuno- en anticoncepción pasan por una mayor utilización de los deficiencia humana. ARLD133 . Es clave aumentar el uso de DIU e implantes, que pueden ser manejados por los MF. Debe garantizarse tanto la accesi- Actividades preventivas en la menopausia. bilidad como la atención. La anticoncepción es un derecho Osteoporosis y no puede negarse por objeción de conciencia, falta de competencia o por otros motivos. Hay estudios que apun- Síntomas asociados al descenso de estrógenos tan que los profesionales de AP136 infraestiman el problema de los ENP. Es necesario garantizar una adecuada formación El descenso estrogénico puede originar síntomas vasomo- de los profesionales. tores y sequedad vaginal para los cuales los estrógenos, 13 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 17 Anticonceptivos reversibles de larga duración Uso típico Uso perfecto Continuidad Retorno de Composición Duración (tasa fallos, %) (tasa fallos, %) al año (%) la fertilidad eficacia Implante 0,05 0,05 84 1 mes Etonogestrel 3 años subcutáneo DIU LNG 0,2 0,2 80 Inmediato Levonorgestrel 5 años DIU cobre 0,8 0,6 78 Inmediato Cobre 5-10 años Inyección 3 0,3 56 6 meses AMP 3 meses trimestral AMP: acetato de medroxiprogesterona; DIU: dispositivo intrauterino; LNG: levonorgestrel. Fuente: elaboración propia. Tabla 18 Efectos de la terapia hormonal Número de eventos a Efecto producido en 10.000 Efecto producido en 10.000 lo largo de un año en mujeres por la toma de mujeres por la toma de 10.000 mujeres estrógenos y progesterona, estrógenos solos, durante mayores de 50 años. durante un año un año Cáncer de mama 30 8 más 3-4 más Ictus 21 8 más 12 más Tromboembolismo pulmonar 8 8 más 7 más Demencia/Alzheimer en 22 23 más No cambios mujeres > 65 años Cáncer colorectal 16 6 menos No cambios Fracturas de cadera 15 5 menos 6 menos La tibolona aumenta el riesgo de cáncer de mama recurrente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama (OR 1,5, 95% IC 1,21-1,85) y puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres mayores de 60 años137 . con o sin progestágenos, al igual que la tibolona137 se han Los efectos de la terapia hormonal161,162,163 se ilustran en mostrado eficaces135,138,139 . No existen datos para asociar la tabla 18. Dichos efectos desaparecen a los años de el climaterio con las alteraciones del estado del ánimo140 , interrumpir el tratamiento164 . Los estrógenos vaginales se estando más en relación con padecimientos depresivos han mostrado eficaces en el tratamiento de los síntomas previos, acontecimientos vitales estresantes141 o con acti- secundarios a sequedad vaginal165 , sin los riesgos de la tudes negativas sobre la menopausia142,143 , por lo que no terapia sistémica y sin necesidad de suplementarlos con pro- se justifica el tratamiento ni la prevención de los mis- gesterona, y posiblemente en la urgencia urinaria y en las mos con terapia hormonal144 . No se ha demostrado que el infecciones urinarias recurrentes146,166 . tratamiento hormonal oral o transdérmico sea eficaz para El tratamiento transdérmico, con estrógenos solos o com- prevenir infecciones urinarias145 , ni tratar la incontinen- binados, supone menor riesgo trombótico que el tratamiento cia urinaria146,147 , o prevenir la enfermedad cardiovascular oral167,168 . si se administra antes de los 60 años148-150 , como suge- rían algunos autores151 . Se constata el incremento del riesgo cardiovascular con el tratamiento hormonal com- binado (estrógenos-gestágenos) o con estrógenos solos152 , • En mujeres con síntomas vasomotores y seque- en los ensayos WHI153 y WISDOM154 y en la revisión de la dad vaginal que, por su intensidad o frecuencia, Cochrane155 . La terapia hormonal combinada de estrógenos repercutan en la calidad de vida de la mujer, se y gestágenos produce un incremento de la incidencia de cán- recomienda ofrecer el tratamiento hormonal con cer de mama156 . A pesar de que se decía que el tratamiento estrógenos/gestágenos a la mínima dosis eficaz y solo con estrógenos no aumentaba el riesgo de cáncer de durante el menor tiempo posible (no superior a cinco mama157 , sí parece que lo incrementa158 . Resultados del WHI años). En mujeres histerectomizadas, el tratamiento demuestran incremento del riesgo de deterioro cognitivo en se realizará tan solo con estrógenos (recomendación mujeres mayores de 65 años tras el tratamiento con terapia fuerte). hormonal159 . En mujeres con útero, los estrógenos se deben asociar siempre con progesterona para evitar la aparición Valores y preferencias: el grupo de trabajo ha asig- de cáncer de endometrio. La asociación de estrógenos con nado una importancia alta a la mejora en la calidad bazedoxifeno no resulta actualmente recomendable por las de vida y baja a los potenciales efectos adversos poco dudas que plantea en términos de seguridad en relación con frecuentes, cuando los síntomas son suficientemente el cáncer de endometrio y el riesgo de tromboembolismo160 . importantes. 14 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 El tabaquismo169,170 y la obesidad171 incrementan la inci- Prevención de la osteoporosis dencia de síntomas vasomotores en la etapa de transición menopáusica, mejorando, en el caso de la reducción de la Promoción de estilos de vida obesidad, tras la menopausia172 . Existen estudios que mues- Diversos metaanálisis muestran asociación entre el tabaco tran alivio de los sofocos con intervenciones dirigidas a la y la fractura vertebral201 y de cadera202,203 . Existen estu- pérdida de peso173 y a la práctica de ejercicio174 si bien en dios que asocian la realización de ejercicio con el aumento el caso del ejercicio sus resultados no son concluyentes175 . de masa ósea204,205 y con disminución de caídas, mejora del Así mismo, se ha implicado a las agresiones sexuales previas balance articular y del tono muscular206-209 y muchos menos como causa de incremento de síntomas vasomotores176 . con la disminución de fracturas210 . La eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la reducción de fracturas es un tema controvertido. Existen ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que mues- tran la eficacia de la vitamina D211-213 , del calcio214 , con • Dado el beneficio potencial en términos de salud, y o sin vitamina D, de la administración conjunta de calcio su posible repercusión en los síntomas vasomotores, y vitamina D215-217 y otros que no encuentran resultados se recomienda la promoción de ejercicio y la preven- favorables218-222 . La United States Preventive Services Task ción de la obesidad y del tabaquismo (recomendación Force (USPSTF) se muestra en contra de la administración fuerte). de suplementos en la prevención de caídas y fracturas223 , acorde con los resultados de los últimos metaanálisis, en los que la vitamina D no se muestra eficaz en la prevención de Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de sero- fracturas ni de caídas224-226 , salvo en población instituciona- tonina (IRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina lizada. Un reciente ensayo clínico aleatorizado australiano y noradrenalina (IRSN) reducen los sofocos, aunque con concluyó que la ingesta de una dieta rica en calcio y en pro- escasa relevancia clínica177-179 , siendo paroxetina, citalo- teínas (3,5 raciones de productos lácteos al día) en ancianos pram, escitalopran, venlafaxina y desvenlafaxina sobre los institucionalizados que tomaban suplementos de vitamina que hay mejores evidencias180-182 . Dado que la paroxetina D, reduce el riesgo de caídas en un 11% (hazard ratio [HR] por su interacción con el citocromo CYP2D6, disminuye la 0,89, IC 95% 0,78-0,98%; p = 0,04) y el de fractura de cadera conversión del tamoxifeno a su metabolito activo, en caso de en un 46% (HR 0,54, IC 95% 0,35-0,83%; p = 0,005) a los tres tratamiento con tamoxifeno, se aconseja el uso de venlafa- y cinco meses, respectivamente227 . Así mismo, en su actua- xina y la desvenlafaxina183,184 . La sertralina y fluoxetina son lización de 2021, concluyen que no hay suficiente evidencia menos eficaces e interaccionan también con el tamoxifeno para recomendar el cribado de vitamina D en adultos no por lo que se prefiere el uso de otros IRS/IRSN. La pregaba- gestantes, sanos y sin factores de riesgo de hipovitaminosis lina y la gabapentina también han mostrado cierta eficacia. D228 . Gabapentina podría valorarse en mujeres que tienen sínto- mas, sobre todo por la noche185 . La guía NICE los aconseja como terapia de segunda línea en síntomas vasomotores186 . Las revisiones sistemáticas sobre fitoestrógenos muestran • En población general se aconseja evitar el sedenta- que o no mejoran los síntomas vasomotores o que el efecto rismo y el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 min es mínimo187-192 Dado que existe alguna evidencia, en estu- al día con una zona de exposición de al menos al cara dios de baja calidad, de los extractos naturales o sintéticos y las manos, tomar una dieta rica en calcio y vitamina de soya, trébol rojo, concentrados de genisteína o suple- D y realizar ejercicio (recomendación débil). mentos dietéticos de soya, estos podrían ser una opción • Los suplementos de calcio y vitamina D tan solo se de segunda línea en su tratamiento193,194 . Se han consta- aconsejan en mujeres institucionalizadas. Valorar su tado algunas acciones beneficiosas sobre la densidad mineral indicación en mayores de 70 años con déficit nutri- ósea195 , pero desconocemos su efecto sobre fracturas196 . Los cionales importantes, ingesta de calcio inferior a fitoestrógenos no tienen importantes efectos secundarios197 , 500 mg/día y escasa exposición solar (recomenda- pero pueden producir interacciones con otros medicamen- ción débil). tos. No parece que incrementen el cáncer de mama198-200 , • En población general, no se aconseja cribado de aunque los resultados no son concluyentes. determinación de niveles de 25 OH vitamina D (reco- mendación fuerte). • En mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con síntomas vasomotores que por su intensidad o Cribado de osteoporosis frecuencia repercutan en su calidad de vida y en La osteoporosis se define como un trastorno caracterizado las que esté contraindicado el tratamiento hormo- por una densidad mineral ósea (DMO) baja y un deterioro nal, se sugiere valorar el tratamiento con IRS/IRSN o de la microarquitectura del hueso. En 1994, la OMS estable- fitoestrógenos (recomendación débil). ció criterios de osteoporosis en función de la DMO: menor de -2,5 desviaciones estándar (DE) respecto a la media de las mediciones de DMO en población joven (T- score); la osteopenia se define con cifras de DMO entre < -1 DE y 15 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 19 Estimaciones de sensibilidad y especificidad y valor predictivo positivo (VPP) de la densitometría para predecir futuras fracturas en 10 años con una DMO <-1DE (Z-score). Con 2 DE, la sensibilidad es de 14% y la especificidad del 99% (The Swedish Council on Technology Assesment in Health Care)229 Mujeres con bajo riesgo Mujeres con alto riesgo (mayores de 65 años con dos factores (mayores de 65 años con más de de riesgo como máximo) cinco factores de riesgo) Sensibilidad 40% 40% Especificidad 85% 94% VPP 8% 75% > -2,5 DE. Dichos criterios sirven para clasificar y no para En las mujeres con bajo riesgo de fractura, la densitometría diagnosticar o tratar y contemplan tan solo un factor de se debe repetir a los 5 años. riesgo de osteoporosis. La guía NICE preconiza la evaluación sistemática del La DMO tiene un escaso valor predictivo positivo de riesgo de fractura con la herramienta FRAX o con el Q- fracturas cuando se aplica a poblaciones de bajo riesgo Fracture, a partir de los 65 años, y a partir de los 51 si (tabla 19), y su baja sensibilidad (40%) la hace inapro- factores de riesgo. La guía no contempla de manera clara los piada para cribado229 . Los estudios ponen de manifiesto que umbrales de tratamiento o de indicación de densitometría. aproximadamente la mitad de las fracturas de cadera y de El también británico National Osteoporosis Guideline Group las fracturas no vertebrales se producen en mujeres sin (NOGG) recomienda en su guía de 2021 la evaluación del osteoporosis densitométrica230 , lo que arroja un porcentaje riesgo de fractura mediante la herramienta FRAX en todas importante de falsos negativos: personas con DMO normal las mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores de y susceptibles de fracturarse. El NNT (número de pacientes 50 años con factores de riesgo de fractura. La guía reco- que hay que tratar para evitar un evento) es una medida mienda la realización de densitometría en personas con indirecta de la especificidad y del número de falsos positi- riesgo intermedio de fractura a los 10 años e iniciar tra- vos. Su valor depende de la prevalencia de la enfermedad: tamiento en personas con riesgo alto o muy alto236 . en el caso del alendronato es de 72 (IC de 61-92) en muje- La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) res de alto riesgo, y de 1790 (IC entre 1.507-2.455) si bajo propone densitometría en mujeres con antecedentes de riesgo231 . Por todo ello, la estrategia de cribado densitomé- fractura o un riesgo mayor del 10% según escalas FRAX o trico en mujeres debe basarse en la valoración del riesgo QFracture237 . En Canadá proponen intervención indepen- absoluto de fractura en los próximos 10 años. Es importante dientemente de la DMO en mujeres de alto riesgo (> 20%) y que las escalas utilizadas no exijan para su cálculo la DMO, densitometría si riesgo intermedio (10-20%)238 . Japón, Sue- para su utilización como criterio para la indicación de den- cia y Suiza proponen densitometría si riesgo superior al sitometría. Las escalas más utilizadas son el FRAX (OMS), 15%239 . Alemania y Austria indican tratamiento con un riesgo GARVAN (Canadá, Australia y Nueva Zelanda) y QFracture >30% o el T-score <-3 DS240 . (validada en Reino Unido [RU]). Los factores de riesgo del Las guías europeas establecen diferentes umbrales para FRAX son: edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo, tratar, no tratar o indicar densitometría, utilizando las ingesta de tres o más unidades de alcohol/día, antecedentes tablas FRAX. Establecen niveles de riesgo por tramos eta- de fracturas después de los 50 años, antecedentes familiares rios cada cinco años. Entre 50-54 años la densitometría se de fractura de cadera y tratamiento con corticoides. Per- indica si el riesgo de fractura es superior a 6,3% en 10 años. mite el cálculo de riesgo, con y sin DMO, considerando tan Superior al 9,9% entre 60 y 64 años. Superior al 17,6% entre solo el T-score de cuello femoral. En la cohorte de FRIDEX el 70 y 74 años, y superior al 29,1% entre 80 y 84 años241 . modelo FRAX predice un 41% de fracturas de cadera y 46% Aunque ninguna sociedad científica propone el cribado de fracturas mayores232 . Validada en 57 países, su área bajo poblacional, la National Osteoporosis Foundation (NOF), la curva en RU es de 0,85 en mujeres233 . institución marcadamente financiada por la industria far- La USPSTF en su actualización del año 2018 preconiza el macéutica sí preconiza un cribado «de facto» al justificar cribado densitométrico en mujeres por encima de 65 años, la realización de densitometría a toda mujer mayor de y en más jóvenes con riesgo de fracturas análogo al de 50 años con factores de riesgo de fracturas muy prevalentes las mujeres de 65 años (grado de evidencia B), según las (baja ingesta de calcio, baja actividad física, etc.), o preo- tablas FRAX (en torno al 8,4% en los próximos 10 años)234 . cupación por su «salud ósea» (signifique lo que signifique esa En España, un riesgo igual al 8,4% se obtiene a partir de los aseveración), y cribado poblacional en toda mujer mayor de 75 años. 65 años y de hombres por encima de 70 años242 . Esta recomendación también es apoyada por la Socie- Independientemente de la edad y de los factores de dad Norteamericana de Menopausia (NAMS), que en su guía riesgo apuesta por el tratamiento a todo paciente con DMO de 2021 recomienda el cribado densitométrico de mujeres ≤ 2,5 DE de T-score (considerando la disminución de la mayores de 65 años y en mujeres mayores de 50 años con densidad mineral ósea como una enfermedad, y no como otros factores de riesgo, con una periodicidad de cada tres un factor de riesgo). Si hay un riesgo mayor del 20% de años. En mujeres entre 50 y 65 años que tengan una DMO fracturas totales o del 3% de fracturas de cadera en los superiores a -1,5 de T-score en la primera densitometría, no próximos 10 años, el tratamiento lo aconsejan si la DMO está será necesario repetir la densitometría hasta los 65 años235 . en rango de osteopenia (≤ 1 DE y ≤ 2,5 DE). Considerando 16 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 Tabla 20 Factores a considerar para el cálculo de la puntuación de riesgo251 Factores de riesgo Puntuación Índice de masa corporal menor de 19 1 Fractura después de 50 años 1 Fractura de cadera en madre, padre o hermana 1 Deformidad vertebral morfométrica (disminución del 20% de la altura del cuerpo vertebral)* 2 * Se recomienda hacer radiografía a mujeres mayores de 60 años cuando exista pérdida de estatura significativa (4 cm) y/o hipercifosis. Los factores asociados a los estilos de vida (tabaco, alcohol, baja ingesta de calcio, ejercicio) han mostrado menor consistencia. estos criterios, el 75% de las mujeres americanas de más del 25,3%. Desde nuestro punto de vista este modelo poten- de 65 años, y el 95% de las mujeres mayores de 75 años, ciaría el sobrediagnóstico y el sobretratamiento al presentar deberían realizar tratamiento farmacológico243 . un pobre VPP. Los únicos estudios que han analizado la eficacia de un Por tal razón, por encima de la herramienta FRAX, con cribado poblacional son el estudio ROSE, en mujeres entre escasa representación de la cohorte española (tan solo 65 y 80 años en donde tan solo hubo diferencias en el grupo 300 pacientes), el PAPPS propone el modelo elaborado por de mayor riesgo de fracturas (> 15%)244 ; y el estudio SCOOP, la DGFCM en su actualización del año 2015251 , aplicando en mujeres entre 70 y 85 años donde encontraron diferencias un modelo matemático concreto247 , que ya fue aplicado en significativas en la reducción de fracturas de cadera, pero el estudio Rotterdam230 , pero con datos de los CMBD del no en el número total de fracturas245 . registro de fracturas de cadera de la Comunidad de Madrid (conjunto mínimo básico de datos, de obligado cumpli- miento en los hospitales en los que se registran la totalidad Recomendaciones del PAPPS de las fracturas de cadera). De esta manera disponemos de una tabla de riesgo de fractura de cadera en función de La indicación de cribado se hará en función del riesgo los factores de riesgo y la edad (tabla 21). La puntuación absoluto de fractura. La Dirección General de Farmacia de riesgo es la referida en la tabla 20. No se recomienda de la Comunidad de Madrid (DGFCM), con los datos del el cribado radiológico: tan solo a mujeres mayores de estudio Rotterdam230,246 y aplicando un modelo matemático 60 años cuando exista pérdida de estatura significativa establecido247 propuso en el año 2007, en función de la edad (4 cm) y/o hipercifosis. Los factores relacionados con y de los factores de riesgo, el cálculo del riesgo absoluto los estilos de vida (tabaquismo, alcohol, baja ingesta de de fractura248 (dichas tablas fueron concebidas antes de las calcio, sedentarismo) han mostrado menor consistencia. tablas FRAX de la OMS). En la tabla 20 se expone la manera En general se consideran factores de riesgo de importancia de realizar el cálculo de la puntuación de riesgo en función poblacional, pero con escasa relevancia a nivel individual del riesgo relativo (RR) de las diferentes variables: los fac- por presentar RR relativos inferiores a dos. tores de riesgo con un RR de dos se les asigna un punto; a los La utilización de la tabla del documento de la DGFCM que tienen un RR de 4, se les asignan dos puntos. La puntua- supone una ventaja al disponer de datos reales de fractura ción obtenida aplicada a la edad de la paciente, determina de cadera (que es la que ocasiona una mayor morbimor- un porcentaje de riesgo de fractura en los próximos 10 años. talidad) de una cohorte española. Dado que los datos Los niveles de riesgo que justifican intervención eran los mis- de fractura vertebral son datos poco confiables, se ha mos que los de las guías canadienses249 : con más del 20% del establecido el criterio de intervención exclusivamente en riesgo de cualquier fractura osteoporótica en los próximos función del riesgo de fractura de cadera, que es el evento 10 años, se justifica el tratamiento farmacológico, entre el de mayor morbimortalidad. Al igual que en el caso del 10 y el 20% indicación de densitometría y por debajo del riesgo cardiovascular (en donde la utilización de tablas de 10% no intervención (esto se modificó en la actualización riesgo de muerte cardiovascular, en lugar de las de riesgo del 2015 al considerar tan solo las fracturas de cadera). de eventos, previene infartos e ictus no mortales) su uti- Las tablas de predicción de riesgo de fracturas de la lización previene la totalidad de fracturas osteoporóticas. OMS (FRAX: http://www.shef.ac.uk/FRAX/faq.htm) pueden En un estudio en el que analizan la predicción de fracturas suponer una alternativa válida para el cálculo del riesgo de atendiendo tan solo al criterio densitométrico del cuello fractura, si bien existen estudios que cuestionan su utilidad femoral o mixto, femoral y columna lumbar, no encuentran en la población española. Azagra et al.250 con los datos del diferencias significativas en la predicción de fracturas estudio FRIDEX232 analizan la capacidad predictiva de fractu- totales o no vertebrales, y tan solo una discreta mejor ras del FRAX, y establecen el umbral de riesgo de cualquier predicción con el modelo mixto, en fracturas vertebrales252 . fractura osteoporótica, según las tablas FRAX. Dicho estudio Con el fin de evitar sobrediagnósticos y sobretratamiento pretende ajustar el umbral de riesgo por encima del cual cuando se indica densitometría, se utiliza el Z-score en lugar plantear intervenciones: menos del 5% de fracturas osteo- del T-score como criterio más que razonable. Se justificaría poróticas totales supondría un riesgo bajo, y mayor o igual al el tratamiento cuando el riesgo de fractura de cadera es 7,5% un riesgo alto. El umbral que definiría la realización de mayor del 10%, en los próximos 10 años. Entre el 3 y el 10% densitometría, sería de un 5%. El de tratamiento sería, una se aconseja realización de densitometría y por debajo del vez reclasificado el riesgo tras incluir el valor de la DMO, un 3% no se aconseja intervención. En mujeres de bajo riesgo valor mayor del 7,5%. Con esta adecuación se obtiene una (riesgo inferior al 3%) probablemente no sería preciso repetir sensibilidad del 40,8%, especificidad del 92,3%, con un VPP la densitometría hasta pasados los cinco años253 . 17 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, M.J. Iglesias Piñeiro et al. Tabla 21 Riesgo de fractura de cadera en 10 años, en función de la edad y de la puntuación de riesgo251 Celdas amarillas: No se recomienda hacer densitometría ya que ningún valor de Z-score incrementa el riesgo de fractura de cadera a 10 años por encima del 10%. Celdas naranjas: No se recomienda hacer densitometría porque por edad y factores clínicos ya tienen un riesgo superior al 10%. En mujeres mayores de 80 años debe individualizarse la decisión de iniciar tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la falta de evidencia en este grupo de edad y su situación de polimedicación y pluripatología. Valorar esperanza de vida, riesgo de caídas y el establecimiento de medidas para reducir dicho riesgo. Inclusión del resultado de la densitometría en la valoración del riesgo. - En la tabla inferior se especifica el valor de la Z-score por debajo del cual la mujer presenta un riesgo individual de fractura de cadera ≥ 10% en los próximos 10 años, en los cuales podría considerarse el tratamiento farmacológico de acuerdo con la paciente tras conocer el balance riesgo-beneficio. El criterio del umbral de intervención por encima del 10% 200 mujeres postmenopáusicas 20,3 meses. Para evitar una se establece en relación con la prevalencia de fracturas de fractura vertebral es necesario tratar a 200 mujeres durante los ensayos clínicos disponibles. Con estos criterios no está 12,1 meses. Para evitar una fractura no vertebral hay que indicada, como se aprecia en la tabla 21, la realización de tratar a 100 mujeres durante 12,4 meses256 . densitometrías en mujeres menores de 60 años. Los bifosfonatos pueden incrementar las fracturas de En los casos en los que esté indicada la densitometría, el estrés atípicas y la osteonecrosis de mandíbula257 , lo que Z-score por debajo del cual se justifica tratamiento sería el ha llevado a no recomendar su uso más de cinco años. Los que incrementa el riesgo al 10% (tabla 4). resultados de la discontinuación del tratamiento tras tres a cinco años de tratamiento con bifosfonatos es dispar, aun- que sí parece haber un ligero incremento de las fracturas vertebrales, siendo los factores de riesgo un T-score menor • No se recomienda el cribado densitométrico en de -2,5 DE en cuello femoral y la presencia de fracturas mujeres menores de 60 años. En mujeres mayores de vertebrales incidentales258 . 60 años, se aconseja si tienen un riesgo de fractura El denosumab presenta idénticos riesgos que los bifosfo- de cadera mayor del 3% en los próximos 10 años. natos y el riesgo añadido de que tras su supresión se puede producir un efecto rebote incrementándose el riesgo de fracturas vertebrales259 . Su indicación como inicio de trata- Respecto a la eficacia del tratamiento de la preven- miento es dudosa dado que su retirada presenta riesgos que ción primaria de fracturas, tan solo el raloxifeno254 y no son suficientemente resueltos con el «sellado» con bifos- alendronato255 , y con un T-score inferior a ---2,5 DS, han fonatos tras su supresión. En el estudio FREEDOM, el 15% de demostrado eficacia en mujeres sin fracturas vertebrales. las mujeres discontinuaron el tratamiento con denosumab Otros tratamientos han demostrado disminución de fractu- con el consiguiente aumento de fracturas, siendo en dos ter- ras vertebrales y/o de cadera en poblaciones con fracturas cios de los casos fracturas múltiples259 . El efecto rebote tras previas. Metaanálisis de ensayos clínicos que analizan el la supresión del denosumab es de un incremento de fractu- beneficio de la terapia de los bifosfonatos en la reducción ras vertebrales tras el primer año de interrupción, con un de fracturas osteoporóticas, en mujeres con T-score menor HR de 2,18 (1,46, 3,24) y hasta un HR 3,58 (1,74, 7,40), tras de -2,5 DE o fracturas vertebrales establecen que para la dos años de supresión. Con los bifosfonatos se aprecia el prevención de una fractura de cadera es preciso tratar a incremento a partir del segundo año, con un HR de (HR 2,02 18 Atencion Primaria 54 (2022) 102471 [1,07, 3,80]), en fracturas vertebrales, sin efecto sobre las buen hacer, y todos los miembros del PAPPS lo somos de su no vertebrales260 . magisterio. Descanse en paz. No se recomienda el uso de teriparatida más de dos años. Bibliografía • En mujeres con riesgo de fractura de cadera superior 1. Kassebaum N, Barber R, Bhutta Z, Dandona L, Gething P, Hay al 10% en los próximos 10 años, valorar el trata- S, et al., GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators. Global, miento farmacológico. En mujeres con riesgo de regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: fractura de cadera superior al 3% y valores de Z-score a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study que incrementen el riesgo hasta el 10% se acon- 2015. Lancet. 2016;388:1775---812. 2. 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