Enfermería Intensiva 33 (2022) S28---S34 www.elsevier.es/ei ARTÍCULO ESPECIAL: FORMACIÓN Complicaciones de las terapias continuas de reemplazo renal en pacientes graves A. Mateos-Dávila (RN, MsN, PhDc) a,b , M.E. Prieto-Arriba (RN, MsN) c , J. Martínez-Pérez (RN, MsN) d , A. González-Ybarra (RN, MsN) d , N. Fabrellas Padres (RN, MsN, PhD) e y E.M. Guix-Comellas (RN, MsN, PhD) f,∗ a Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Grupo de trabajo Terapias Renales de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) b Grup de Recerca en Cures d’Infermeria, Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB SANT PAU), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España c Hospital Santiago, Vitoria Gasteiz, España d Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España e Departamento de Enfermería de Salud Mental y Materno-infantil, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Campus Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España f Departamento de Enfermería Fundamental y Medicoquirúrgica, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Campus Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España PALABRAS CLAVE Resumen Los tratamientos que intentan devolver el equilibrio hidroelectrolítico al paciente Cateterización con fallo renal requieren unos conocimientos sólidos, a veces poco comunes entre las enferme- intravenosa; ras. Este trabajo de revisión ofrece las herramientas adecuadas para enfrentarse a situaciones Coagulación complejas en este contexto, completa la formación enfermera y ofrece mayor seguridad en los sanguínea; cuidados. Enfermera; Los sistemas extracorpóreos depurativos pueden originar alteraciones en el medio interno Soluciones iónicas; de forma que pongan en riesgo la vida del paciente. Además, si la situación de fragilidad Terapia continua de hemodinámica así lo requiere, puede necesitar sistemas depurativos continuos que implicará reemplazo renal; ingreso en una unidad de cuidados intensivos. La monitorización cardiaca, entre otras, será Unidad de Cuidados necesaria para detectar prontamente cualquier problema relacionado con el desequilibrio de Intensivos ciertos iones. El aporte de glucosa y de nutrientes esenciales, la dosificación de ciertos fármacos y la prevención de infecciones serán algunos de los campos de vigilancia y control del personal a cargo de estos pacientes. © 2022 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Enfermerı́a Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: evaguix@ub.edu (E.M. Guix-Comellas). https://doi.org/10.1016/j.enfi.2022.07.002 1130-2399/© 2022 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Enfermerı́a Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Enfermería Intensiva 33 (2022) S28---S34 KEYWORDS Complications of continuous renal replacement therapies in serious patients Intravenous Abstract Treatments that aim to return fluid and electrolyte balance to patients with kidney catheterization; failure need a very important knowledge, which is sometimes uncommon among nurses. This Blood coagulation; review offers the appropriate tools to deal with complex situations in this context, completes Nurse; nursing training and offers greater safety in care. Ionic solutions; Purifying extracorporeal systems can cause several problems in the internal environment in a Continuous renal way that puts the patient’s life at risk. In addition, if the situation of hemodynamic fragility so replacement requires, continuous purification systems may be the best. That situation requires admission to therapies; an intensive care unit. Cardiac monitoring, among others, will be necessary to promptly detect Intensive Care Unit any problem related to the imbalance of certain ions. The supply of glucose and essential nutrients, the dosage of certain drugs and the prevention of infections will be some of the fields of follow up and control of the staff in charge of these patients. © 2022 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Española de Enfermerı́a Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción Objetivo Los pacientes graves con fracaso renal agudo (FRA) precisan, Exponer los recursos disponibles a la enfermera de cuidados en ocasiones, de una terapia depurativa continua que, de intensivos para prevenir y detectar complicaciones en el tra- forma lenta, logra mantener equilibrado su medio interno1,2 . tamiento continuo de depuración extrarrenal en el paciente En este artículo se exponen las complicaciones asociadas a grave. estos tratamientos que una enfermera debe conocer, para hacer un seguimiento correcto de dichos pacientes. Desarrollo del tema Las terapias continuas de reemplazo renal (TCRR) cons- tituyen un tratamiento en el cual se intercambian el agua y Los pacientes que pierden de forma aguda su función renal los solutos entre dos soluciones de diferente composición y y que son sometidos a sistemas de depuración sanguínea, separadas entre sí por una membrana semipermeable. Esta llevan asociados algunos problemas como pueden ser: pér- membrana permite el paso de agua y moléculas de pequeño dida hemática, hipotermia, pérdida de iones, pérdida de y mediano peso molecular (hasta 50.000 kDa), pero impide nutrientes, entre otros. Para todas estas complicaciones se el paso de albúmina (69.000 kDa) y células3 . deben procurar unos cuidados específicos y un tratamiento Para realizar este tipo de terapias en los pacientes agu- preventivo que pueda disminuir las consecuencias derivadas dos es necesario un buen acceso vascular, un dializador de todo ello. adecuado, el circuito extracorpóreo de sangre y el circuito de líquido de tratamiento. Se necesita una máquina con bombas de rotor para el control del flujo de sangre y de Pérdida de iones líquidos. También se precisa la monitorización de presiones, en la misma máquina, de las diferentes zonas del circuito Los líquidos de tratamiento «utilizados en las terapias extracorpóreo. Se cuenta también con sistemas de alarmas depurativas continuas» son bolsas estériles que tienen una específicos y gestión de líquidos, controlados a través de composición que ha de ser próxima a la normal del plasma balanzas. (sin proteínas) para evitar, en la medida de lo posible, Debido a la circulación extracorpórea de la sangre la eliminación de esas moléculas valiosas para los pacien- durante la aplicación de dichos tratamientos se requiere, tes. Siguiendo estas recomendaciones, los iones estarán en en muchas ocasiones, anticoagular al paciente. estos rangos: potasio 3,5-5 mEq/L, cloro 100-110 mEq/L, Las complicaciones potenciales derivadas de todo esto calcio 1,5-2 mEq/L, bicarbonato 25-30 mEq/L y sodio 135- son diversas, lo que obliga a ajustes frecuentes de tra- 145 mEq/L. Si en el control analítico del paciente se notara tamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas algún desajuste iónico, tanto por exceso como por defecto, técnicas. Es necesario que la enfermera que atiende a estos volvería progresivamente al valor normal deseado. Los tras- pacientes esté bien formada y alerta de todos los posi- tornos electrolíticos dan alguna sintomatología que va desde bles eventos adversos asociados para lograr el éxito de este alargamiento del intervalo QT hasta hormigueos, vómitos, tratamiento4 . Estos problemas que se describirán han sido obnubilación, debilidad muscular, entre otros, pudiendo acuñados con el término dialytrauma5,6 . Este término sur- agravarse hasta la parada cardiorrespiratoria7-12 . gió para englobar todas aquellas complicaciones derivadas Hasta hace unos años las bolsas de líquidos carecían de de los tratamientos depurativos. fósforo y magnesio, por lo que los pacientes agudos perdían S29 A. Mateos-Dávila, M.E. Prieto-Arriba, J. Martínez-Pérez et al. Tabla 1 Fracciones de aclaramiento extracorpóreo en tratamientos continuos de depuración extracorpórea Calculado Valores publicados Antimicrobiano Qefl 1 l/h Qefl 1,5 l/h Qefl 2 l/h Dosis (mg) Intervalo (h) Aciclovir 0,51 0,56 0,62 Amikacina 0,24 0,33 0,42 Ampicilina 0,36 0,41 0,46 Aztreonam 0,33 0,45 0,51 Cefamandol 0,19 0,2 0,21 Cefazolina 0,27 0,4 0,52 Cefepima 0,22 0,3 0,37 1.000 12 Cefotaxima 0,2 0,24 0,27 Cefoxitina 0,07 0,08 0,08 Ceftazidima 0,18 0,24 0,3 2.000 8 Ceftriaxona 0,5 0,57 0,65 2.000-3.000 24 Cefuroxima 0,22 0,29 0,36 Ciprofloxacino 0,5 0,5 0,5 600-800 24 Fluconazol 1 1,4 1,77 400 12 Fosfomicina 0,3 0,42 0,5 Ganciclovir 0,21 0,27 0,32 5 mg/kg 24 o 48 Gentamicina 0,2 0,29 0,37 Imipenem 0,31 0,35 0,38 1.000-2.000 24 Levofloxacino 0,27 0,3 0,34 500-250 12 o 24 Linezolid 0,75 0,8 0,85 600 Meropenem 0,2 0,23 0,26 500-1.000 8 Metronidazol 0,82 1,02 1,21 500 8 Piperacilina 0,54 0,57 0,59 4.000 8 Sulfometoxazol 0,39 0,49 0,58 Teicoplanina 0,4 0,48 0,55 200-400 24 Tetraciclina 0,2 0,25 0,3 Tobramicina 0,19 0,27 0,34 Trimetoprima 0,25 0,27 0,3 Vancomicina 0,31 0,36 0,42 200-400 12 Tomado de «Dialytrauma y otras complicaciones relacionadas con los tratamientos de depuración extracorpórea de la sangre». Maynar et al.6 estas moléculas valiosas y había que monitorizar su pérdida hepática o en tratamientos de alto volumen (elevada dosis cada 24 horas y suplementarlos vía parenteral. Ahora ya se de tratamiento depurativo)16,17 . dispone en el mercado de estos iones en la mezcla del líquido de forma estable y deben utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento depurativo para evitar estas pérdidas13,14 . Dosificación inadecuada de antibióticos El uso de antibióticos es frecuente en los pacientes hospi- talizados y su eliminación puede llegar a ser importante a Problemas relacionados con la nutrición través de la depuración extracorpórea. Se debe conocer el filtrado de los fármacos, con espe- Durante estos tratamientos se depuran aminoácidos y cial interés en los antibióticos, para poder compensarlos glucosa, con lo que su reposición es necesaria. Se ha adecuadamente. La depuración de cada molécula depende, recomendado aumentar en 10-20% aproximadamente los en gran parte, de la fracción de fármaco unida a proteínas aminoácidos en la nutrición parenteral del paciente y tam- plasmáticas y del volumen de distribución de la sustancia18 . bién la glucosa con un aporte adicional de 10-15%, aunque Existen tablas de dosis recomendadas según estudios in vivo esto depende de los autores15 . Se recomienda un control de y fórmulas empíricas de múltiples fármacos que habrían de la glucemia cada seis horas. También se eliminan vitaminas consultarse (tabla 1) para una correcta dosificación19 . y oligoelementos, pero no se ha probado la necesidad de reponerlos6 . Con relación al buffer que se usa en estos tratamientos, Síndrome de desequilibrio dialítico la evidencia recomienda la utilización de bicarbonato. Este tampón aporta a estos pacientes estabilidad hemodinámica Este síndrome se define como «conjunto de síntomas sis- y posiblemente un mejor control metabólico, por ejemplo, témicos y neurológicos que consiste en náuseas, vómitos, cuando se dan situaciones de hiperlactacidemia, disfunción cefalea, desorientación, hipertensión e incluso convulsio- S30 Enfermería Intensiva 33 (2022) S28---S34 nes, obnubilación y coma, que se producen tras la corrección pseudoaneurimas, punciones arteriales, hemo/neumotórax, rápida de la uremia»20 . etc. En previsión de todo ello se realizará la punción siem- Cuando se parte de niveles de urea elevados, su descenso pre ecoguiada para aumentar la seguridad de la técnica, tal rápido en sangre genera una disminución de la osmolari- como recomiendan las guías22 . Existen complicaciones más dad plasmática, provocando el paso de líquido intravascular tardías como la estenosis del lecho vascular, la infección en al espacio intersticial y también en las células cerebrales, el acceso yugular en pacientes intubados (por cercanía del generando edema cerebral como principal complicación. tubo orotraqueal), bacteriemia por catéter, entre otros. Cuando se detecta la presencia de síndrome de dese- Por todo ello, se hace necesaria una adecuada planificación quilibrio dialítico, se recomienda reducir el flujo sanguíneo de la elección de la vía de acceso en estos tratamientos. y la ultrafiltración (pérdida de agua en el paciente) y si Otra complicación de los catéteres es la recirculación de fuese necesario, se podrían aportar sustancias osmótica- la sangre en ellos. Este concepto significa que una parte de mente activas como el manitol o el dextrano20,21 . la sangre ya dializada vuelve a entrar en el circuito para volverse a dializar. Este fenómeno se ve claramente aumen- Pérdida de calor tado cuando se intercambian las conexiones, es decir, se une la línea roja del catéter con la línea azul del circuito y viceversa, pudiendo llegar a aumentar el valor de la san- Durante la aplicación de este tipo de tratamientos, un volu- gre ya tratada a menos de 20%23 . Esta acción no debe durar men de sangre importante sale del cuerpo del paciente más tiempo del necesario, ya que prolonga el proceso depu- mediante el circuito extracorpóreo (unos 200 mL). Esta san- rativo. La recirculación está condicionada por el lugar de gre es procesada en el filtro y realiza contacto o intercambio inserción y la morfología del catéter, existiendo algún estu- de solutos con líquidos que, en el mejor de los casos, están dio sobre el modelo tunelizado Palíndrome, que demuestra a 21◦ C. Los elevados volúmenes de intercambio efectua- que es independiente la conexión de las luces, puesto que dos generan una pérdida de temperatura que conduce al la recirculación es casi inexistente en cualquier caso24 . En paciente a la hipotermia. En servicios donde los almace- catéteres no tunelizados se aconsejan sin agujeros laterales nes de líquido quedan fuera del control de temperatura porque puede estar relacionado con la permeabilidad de la ambiental, debe vigilarse en épocas invernales y no poner vía25 . los líquidos en el monitor de tratamiento si están muy fríos. Aunque un enfriamiento moderado parece ser beneficioso para mejorar la hemodinámica de los pacientes, es posible Hemorragia llegar a valores tan bajos de temperatura que comprometan su vida6 . Para solucionar esta complicación los monitores La presencia de hemorragia en estos tratamientos viene dispondrán de calentadores que aseguren un rendimiento determinada por la disfunción plaquetaria del paciente uré- adecuado, incluso ante elevados volúmenes de intercam- mico y la anticoagulación necesaria para el mantenimiento bio. Se debe vigilar su buen funcionamiento y graduar su del circuito extracorpóreo. Los sangrados más frecuentes temperatura según las necesidades del paciente. Se debe están relacionados con el lugar de punción, epistaxis y san- considerar, como medida complementaria, el uso de mantas grado gingival26 . de aire caliente. La causa del sangrado también puede ser por descone- xión de una de las líneas del circuito, por eso las horquillas Complicaciones del acceso vascular de alarma del monitor de tratamiento se autoajustan para detectar esta eventualidad. También puede producirse la Dentro de las complicaciones de los accesos vasculares rotura de algún capilar de la membrana del dializador, esto (catéteres centrales) se han descrito el sangrado y el está contemplado en el sistema como alarma de fuga hemá- desarrollo de trombos. Se recomienda utilizar catéteres con tica en el líquido de desecho. En este caso, es preciso doble sistema de cierre o cierre automático ya que pueden detener el tratamiento y cambiar el circuito22,27 . ayudar a minimizar el riesgo de exanguinación por descone- xión del sistema20 . La formación de trombos se puede generar dentro del Coagulación de circuitos propio catéter (intraluminales) o en el circuito extracor- póreo, principalmente en la cámara venosa y en el filtro. La coagulación de los filtros en las técnicas de depuración Los trombos del catéter es posible revertirlos con urokinasa extracorpórea se convierte en un gran problema en su apli- 1 mL/5.000 UI con un volumen equivalente al contenido del cación y mantenimiento. Una buena parte de estos circuitos catéter, manteniéndolo durante 20 minutos o según el proto- no cumplen las 72 horas de tiempo máximo que recomien- colo de cada servicio. Una vez transcurrido este tiempo, se dan los fabricantes para cada circuito28,29 . Esto conlleva, por retira el fármaco y se comprueba la permeabilidad del caté- un lado, un importante aumento del gasto sanitario y por ter. Generalmente en 70% de los casos se consigue disolver otro, aumento de las cargas de trabajo del personal asisten- el trombo, pero si esto no ocurre, es necesario recambiar el cial. Esta coagulación siempre ocasiona una cierta pérdida catéter22 . Respecto a los trombos que se forman en el cir- hemática del paciente, que en ocasiones ha de ser com- cuito extracorpóreo, estos no pueden ser retirados y debe pensada con transfusiones de hemoderivados. Este hecho no recambiarse todo el circuito completo, intentando retornar está exento del riesgo de eventos adversos. Por esta razón la sangre al paciente. se intenta prolongar la vida de los circuitos en estos tra- De acuerdo con la inserción de los accesos vascula- tamientos con una anticoagulación adecuada, normalmente res, existen complicaciones tempranas como pueden ser: con heparina o citrato26,27 . S31 A. Mateos-Dávila, M.E. Prieto-Arriba, J. Martínez-Pérez et al. 33 Tabla 2 Membranas de hemodiálisis Composición material Celulósicas Celulosa no modificada (low flux) p. ej., cuprofan, acetato de celulosa, cuproamonio rayon Celulósica modificada/ regenerada (low-flux) p. ej., hemofan Celulósica modificada/regenerada (high-flux) p. ej., triacetato de celulosa Sintéticas Baja permeabilidad (low-flux) p. ej., policarbonato, polisulfona LF, poliamida LF Alta permeabilidad (high-flux) p. ej., polisulfona, poliamida, polimetilmetacrilato (PMMA), poliestersulfona, poliarileter-sulfona, poliacrilonitrilo, helixona, etc. Permeabilidad Coeficiente de Alta > 20 mL/h/mmHg ultrafiltrado: KUF Intermedia 12-20 mL/h/mmHg Baja < 10-12 mL/h/mmHg Hemólisis • Alteraciones hemodinámicas: taquicardia, hipotensión, shock, parada cardiaca. La hemólisis consiste en la rotura de eritrocitos y libera- ción de su contenido al plasma sanguíneo. La circulación Generalmente este grupo de reacciones se producen extracorpórea puede producir rotura de hematíes de forma cuando tiene lugar el contacto de la sangre con la mem- leve y sin significado clínico. Puede darse también de forma brana, especialmente las celulósicas, debido a la activación masiva constituyendo una urgencia vital, debido sobre todo del complemento. Actualmente se usan membranas de a la hiperpotasemia resultante que puede desencadenar polisulfona o de polimetilmetacrilato para evitar esta com- en parada cardiorrespiratoria, pues el potasio es principal- plicación (tabla 2)33 . mente un ion intracelular (98% del potasio es intracelular, mientras que 2% es extracelular y su concentración plasmá- Errores en la dosificación de tratamientos tica es de 3,5-5 mEq/l)30,31 . depurativos renales Las causas de la hemólisis son múltiples. Si es leve, suele responder al sometimiento de la sangre a traumas mecá- Unificando aspectos relacionados con el FRA y las técnicas nicos, como fricción o turbulencia excesiva. Sin embargo, de depuración extracorpórea, en el año 2000 y a partir de la forma aguda casi siempre es debida a problemas en el una reunión de expertos, se creó el grupo Acute Dialisis Qua- líquido dializante, por concentraciones erróneas o tempe- lity Initiative (ADQI) cuyo objetivo es consensuar y difundir raturas inadecuadas, entre otras causas22,27,32 . recomendaciones basadas en la mayor evidencia disponible. Cuando se detecta la presencia de hemólisis, hay que Uno de sus ejes es la valoración de la dosificación adecuada pinzar los segmentos pinzables del circuito y desconectar al a los pacientes. Han evidenciado que existe una gran dife- paciente de dicho tratamiento hasta conocer y solucionar la rencia entre la dosis deseada y la dosis administrada. Esto causa. En este caso no debe retornarse la sangre del circuito se explica por las múltiples interrupciones que existen en al paciente. estos tratamientos, bien sea por cambios de líquidos, pro- blemas con los catéteres, alarmas diversas, coagulación de los circuitos y purgado de uno nuevo hasta su conexión y Reacciones alérgicas restauración del tratamiento. Con el objetivo de no infrado- sificar a los pacientes se recomienda un aumento de 20-25% Las reacciones alérgicas constituyen respuestas de hipersen- en la dosis indicada para compensar así estas pérdidas invo- sibilidad del paciente cuando el organismo entra en contacto luntarias de dosis19,34 . Actualmente, han diseñado monitores con sustancias extrañas presentes en el circuito extracorpó- a los que se ha incorporado en el software un automatismo reo o por el contacto directo de la sangre con la membrana en el cálculo de dosis y llegan a compensar hasta en un 5% del dializador22 . Los principales síntomas que evidencian una las posibles deficiencias. posible reacción alérgica son: Discusión y conclusiones • Afectación de la piel: prurito, reacción vasomotora (flush), eritema, erupción (rash cutáneo). Muchas enfermeras han tenido que reforzar áreas críticas • Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, dolor en los últimos meses debido a la pandemia del SARS- CoV-2. abdominal. Todas ellas, con o sin experiencia con el paciente grave- • Alteraciones respiratorias: dolor torácico y de espalda, tos mente enfermo, han tenido que responder a este tipo de no productiva, disnea, broncoespasmo, taquipnea, estri- complicaciones. La necesidad de la formación para poder dor laríngeo, cianosis. hacer frente a estos procesos con seguridad y eficacia S32 Enfermería Intensiva 33 (2022) S28---S34 está descrita35-37 . Las complicaciones potenciales o reales, 10. Troyanov S, Geadah D, Ghannoum M, Cardinal J, Leblanc M. detectadas a tiempo, ayudan a optimizar mejor los recursos Phosphate addition to hemodiafiltration solutions during conti- y en muchas ocasiones acortan la estancia hospitalaria14,38 . nuous renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2004;30, Un paciente con trastornos electrocardiográficos, con http://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-2333-2. hormigueo en extremidades, con cambios en el nivel de 11. Pistolesi V, Zeppilli L, Fiaccadori E, Regolisti G, Tritapepe L, Morabito S. Hypophosphatemia in criti- conciencia, entre otros problemas, puede estar indicando cally ill patients with acute kidney injury on renal alteraciones de iones esenciales en el organismo7,10-12 . Esto replacement therapies. J Nephrol. 2019;32:895---908, último no solo está relacionado con procesos dialíticos http://dx.doi.org/10.1007/s40620-019-00648-5. sino con otras muchas circunstancias a las que se enfrenta 12. Datzmann T, Träger K, Reinelt H, von Freyberg P. Elimination una enfermera en la atención de los pacientes. Trastornos Rates of Electrolytes, Vitamins, and Trace Elements during Con- hormonales, tratamientos diuréticos, quimioterapia, entre tinuous Renal Replacement Therapy with Citrate Continuous otros, pueden ocasionar alguna de las alteraciones que se Veno-Venous Hemodialysis: Influence of Filter Lifetime. Blood han descrito en este capítulo. El riñón, como órgano vital, Purif. 2017;44:210---6, http://dx.doi.org/10.1159/000477454. mantiene la homeostasis de muchas sustancias esenciales. 13. Pistolesi V, Zeppilli L, Polistena F, Sacco MI, Pierucci A, Tri- Se necesita un conocimiento sólido de este órgano para pro- tapepe L, et al. Preventing Continuous Renal Replacement Therapy-Induced Hypophosphatemia: An Extended Clinical porcionar una seguridad mayor en el cuidado y atención a Experience with a Phosphate-Containing Solution in the Setting los pacientes que dependen de una depuración renal extra- of Regional Citrate Anticoagulation. Blood Purif. 2017;44:8---15, corpórea. http://dx.doi.org/10.1159/000453443. 14. Yessayan L, Sohaney R, Puri V, Wagner B, Riddle A, Dickinson S, et al. Regional citrate anticoagulation ‘‘non-shock’’ proto- Conflicto de intereses col with pre-calculated flow settings for patients with at least 6L/hour liver citrate clearance. BMC Nephrol. 2021;22:244, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. http://dx.doi.org/10.1186/s12882-021-02443-6. 15. Maynar Moliner J, Honore PM, Sánchez-Izquierdo Riera JA, Herrera Gutiérrez M, Spapen HD. 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