Gac Sanit. (2022);36(1):32–36 Articulo especial Reflexiones sobre cómo evaluar y mejorar la respuesta a la pandemia de COVID-19 José M. Martín-Moreno a,∗ , Alex Arenas b , Rafael Bengoa c , Carme Borrell d,e , Manuel Franco f,g , Alberto L. García-Basteiro h,i , Juan Gestal j , Beatriz González López-Valcárcel k , Ildefonso Hernández Aguado e,l , Helena Legido-Quigley m , Joan Carles March n , Sergio Minué n , Carles Muntaner o y Carmen Vives-Cases e,p a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina e INCLIVA, Universitat de València, Valencia, España b Departament d’Enginyeria Informàtica i Matemàtiques, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España c Instituto de Salud y Estrategia, Bilbao, España d Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España e CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España f Grupo de Investigación en Epidemiología y Salud Pública, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España g Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA h ISGlobal, Hospital Clínic - Universitat de Barcelona, Barcelona, España i Centro de Investigação em Saúde de Manhiça (CISM), Maputo, Mozambique j Universidad de Santiago de Compostela, España k Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, España l Universidad Miguel Hernández, Elche, España m London School of Hygiene and Tropical Medicine and Saw Swee Hock School of Public Health, University of Singapore n Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España o University of Toronto y Center for Urban Health Solucions, Li Ka Shing Knowledge Institute, Canadá p Universidad de Alicante, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: La pandemia de COVID-19 ha afectado de manera particularmente intensa a España, pese a su nivel de Recibido el 26 de noviembre de 2020 desarrollo y la elogiada solidez de su Sistema Nacional de Salud. Para comprender qué ha pasado e identi- Aceptado el 27 de noviembre de 2020 ficar cómo mejorar la respuesta creemos imprescindible una evaluación independiente multidisciplinaria On-line el 17 de diciembre de 2020 de la esfera sanitaria, política y socioeconómica. En este trabajo proponemos objetivos, principios, meto- dología y dimensiones a evaluar, además de esbozar el tipo de resultados y conclusiones esperadas. Nos Palabras clave: inspiramos en los requerimientos formulados por el panel independiente de la Organización Mundial de COVID-19 la Salud y en las experiencias evaluativas en otros países, y detallamos la propuesta de aspectos multidi- Pandemia Respuestas políticas mensionales que deben valorarse. La idea es comprender aspectos clave en los ámbitos estudiados y su Evaluación margen de mejora en lo relativo a preparación, gobernanza, marco normativo, estructuras del Sistema Prevención y control Nacional de Salud (atención primaria, hospitalaria y de salud pública), sector de educación, esquemas de Investigación sobre servicios de salud protección social, minimización del impacto económico, y marco y reformas en el ámbito laboral para Determinantes sociales de salud una sociedad más resiliente. En definitiva, buscamos que este ejercicio sirva no solo para el presente, sino también para que en el futuro estemos mejor preparados y con más ágil capacidad de recuperación ante las amenazas pandémicas que puedan surgir. © 2020 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Insight on how to assess and improve the response to the COVID-19 pandemic a b s t r a c t Keywords: The COVID-19 pandemic has hit Spain particularly hard, despite being a country with a developed eco- COVID-19 nomy and being praised for the robustness of its national health system. In order to understand what Pandemic happened and to identify how to improve the response, we believe that an independent multi-disciplinary Policy responses evaluation of the health, political and socio-economic spheres is essential. In this piece we propose objec- Evaluation tives, principles, methodology and dimensions to be evaluated, as well as outlining the type of results Prevention and control Health services research and conclusions expected. Inspired by the requirements formulated by the WHO Independent Panel Social determinants of health for Pandemic Preparedness and Response and by experiences in other countries, we detail the multidi- mensional aspects to be evaluated. The goal is to understand key aspects in the studied areas and their scope for improvement in terms of preparedness, governance, regulatory framework, national health system structures (primary care, hospital, and public health), education sector, social protection schemes, ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: jose.martin-moreno@uv.es (J.M. Martín-Moreno). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.11.008 0213-9111/© 2020 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). J.M. Martín-Moreno et al. / Gac Sanit. (2022);36(1):32–36 33 minimization of economic impact, and labour framework and reforms for a more resilient society. We seek to ensure that this exercise serves not only at present, but also that in the future we are better prepared and more agile in terms of our ability to recover from any pandemic threats that may arise. © 2020 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción y justificación El panel evaluador se debe adaptar al contexto y las circunstan- cias. Aquí señalamos el siguiente modelo: El Sistema Nacional de Salud (SNS) español ha venido siendo bien valorado por la ciudadanía1 , presentando buenos indicadores • Elección de presidentes del panel de reconocido prestigio, inde- en términos de morbimortalidad y esperanza de vida2,3 . Además, el pendientes y sin implicación en el proceso de decisión sobre la año previo a la pandemia nuestro SNS recibió una alta puntuación pandemia en España. en el índice de seguridad sanitaria global4 . • Elección posterior de un grupo de expertos/as (paritario, inter- Aun así, nuestra población se ha visto extraordinariamente disciplinario e intersectorial) por los/las presidentes, acreditando afectada por la COVID-19 en términos de incidencia acumulada, independencia para formar parte del panel. mortalidad asociada y disrupción social y económica5 . Lo cierto es • Constitución de un secretariado independiente (como que la crisis financiera iniciada en 2008 supuso un serio revés para mínimo una persona responsable o gestora de proyecto; el SNS6 , el gasto en salud está bajo la media de los países de la Unión tres analistas, una persona responsable de edición y otra de Europea7 y no se ha invertido suficiente en salud pública8 . Todo eso comunicación). ha lastrado su efectividad ante esta pandemia. Lo anterior justifica una evaluación independiente de la pande- Son posibles otros modelos organizativos, siempre que se pre- mia de COVID-19 en España, buscando comprender qué ha pasado, serven los principios especificados. proponiendo soluciones y con una visión multidisciplinaria en la esfera sanitaria, política y socioeconómica9 . Y lo mismo ocurre más allá de España10 : el Reino Unido, Aus- Metodología de evaluación tralia y los Estados Unidos11–13 , además de la propia Organización Mundial de la Salud (OMS)14 , han decidido promover comisiones Se deberá partir de las fuentes para recoger la información (revi- evaluadoras, que constituyen ejemplos de referencia para nuestro sión documental en profundidad, entrevistas a responsables en propósito. la toma de decisiones y a informantes clave). Además, se puede A continuación, proponemos objetivos, principios, metodología complementar con el encargo de informes sobre temas específi- y dimensiones evaluables, y esbozamos el tipo de resultados y las cos, estudios más detallados y, si procede, apertura de una línea de conclusiones esperadas. aportación abierta de ideas a través de una página web habilitada al efecto. Se recomienda incluir el análisis de la cronología precisa de los acontecimientos y las actividades en relación con la pandemia Objetivos. Aplicabilidad y utilidad práctica de COVID-19. De acuerdo con la Resolución WHA 73.1 de la Asamblea Mundial Dimensiones que proponemos estudiar de la Salud15 que explicita la necesidad de «revisar las experien- de forma sistemática cias y las lecciones aprendidas», proponemos estos objetivos para España: Una evaluación de estas características debe ser multidimen- sional por naturaleza. La tabla 1 recoge los aspectos que deben • Caracterización de disposiciones del Gobierno de España y de valorarse. sus comunidades autónomas y gobiernos de administraciones locales, y valoración del cumplimiento y la adherencia a las reco- Gobernanza, preparación y proceso de toma de decisiones mendaciones por parte de la población. • Procesos de planificación, programación y articulación de accio- Las consideraciones relativas a la gobernanza, la preparación y el nes de gobierno. proceso de toma de decisiones abarcan la arquitectura institucional • Impacto en los servicios sanitarios y sociales, y en resultados en y la coordinación entre administraciones, entre servicios asisten- salud de la población con atención a grupos vulnerables. ciales y de salud pública, y entre atención primaria y hospitales, • Nivel de colaboración con las instituciones europeas (fundamen- además de con organizaciones sociales y comunitarias, públicas y talmente el Centro Europeo para la Prevención y Control de privadas, en el ámbito sanitario y social. Enfermedades [ECDC]) y con la OMS (tanto con su oficina europea También hay que revisar la preparación (materiales y adies- como con la sede central). tramiento) para amenazas biológicas de diferente naturaleza, • Formulación de bases para la acción no solo a corto plazo, sino examinando la colaboración bidireccional con el ECDC y con la OMS, también para consolidar y fortalecer la preparación de la salud y comprobando el grado de cumplimiento del Reglamento Sanitario pública española ante futuras situaciones de emergencia. Internacional17 . Adicionalmente, habría que evaluar la gobernanza respecto a Principios de la evaluación y posible articulación las consecuencias económicas y sociales de la pandemia, así como organizativa del panel evaluador frente al impacto en la desigualdad. Debe incluirse la valoración de los principios de buen gobierno Siguiendo los requerimientos en la evaluación de la OMS, la en la gestión de la pandemia (transparencia, rendición de cuentas, valoración debe consistir en un examen imparcial, independiente integridad, participación, capacidad y cumplimiento de la legisla- e integral16 . ción vigente). 34 J.M. Martín-Moreno et al. / Gac Sanit. (2022);36(1):32–36 Tabla 1 Dimensiones para la evaluación de la respuesta a la pandemia de COVID-19 en España Dimensiones Aspectos para valorar Gobernanza, preparación y proceso Liderazgo de la salud pública y de los diferentes actores de la gestión de toma de decisiones Capacidad de respuesta y grado de preparación de las administraciones públicas Grado de financiación y presupuesto explícito Implicación y participación de la comunidad y de las organizaciones sociales Nivel de confianza de la población en los gobiernos de cada nivel Fuentes de información Diseño, disponibilidad, homogeneidad y fiabilidad de los datos sobre morbilidad, mortalidad, factores de exposición, determinantes sociales, comerciales y ecológicos Alternativas de futuro, necesidades inmediatas y a medio y largo plazo Contención del impacto económico (empleo, PIB y coste fiscal) Acciones realizadas y alternativas Mitigación del impacto social y de las desigualdades en salud (incluyendo las de clase social, género, disponibles migración, grupos étnicos, discapacidad, identidad de género y orientación sexual) Apoyo a profesionales de la salud: disponibilidad, protección y soporte Respuesta organizativa y funcional de salud pública: sistemas de vigilancia, pruebas e identificación de casos, procedimientos de trazabilidad, aislamiento de pacientes y cuarentena de contactos, valoración global de debilidades y fortalezas en la arquitectura de salud pública Desempeño de la atención primaria: accesibilidad rápida y efectiva, longitudinalidad (conocimiento de las personas y de su historia de salud, y seguimiento en el tiempo), integralidad de cuidados (ocupándose también de la comorbilidad de cada paciente), coordinación, intervenciones de telemedicina y atención a distancia Servicios de atención hospitalaria: hospitales de campaña, hoteles de cuarentena, protocolos de administración de fármacos, impacto en la salud mental, posibles secuelas de la COVID-19, efectos en otros problemas de salud, intervenciones de telemedicina y atención a distancia Atención a residencias de mayores: valoración de defectos estructurales y funcionales, propuestas operativas de mejora Gestiones en el ámbito educativo: mecanismos para su reapertura y mejoras Acciones en investigación: facilidades, dificultades, espacios de mejora Aspectos sociales básicos Determinantes socioeconómicos de la incidencia de la COVID-19 (perfil de relaciones y condiciones de empleo presencial y teletrabajo, mercado laboral, características de la vivienda y niveles de salud basal de la población afectada) Participación ciudadana: grado en que se han generado (o no) canales de participación de diferentes colectivos sociales en la gestión de la pandemia Intersectorialidad: participación de la mayoría de los ministerios, consejerías o departamentos de los gobiernos para paliar las desigualdades Estrategia de comunicación de los gobiernos (designación de portavoces y potenciales esfuerzos por Comunicación de riesgos y mantener la coherencia comunicativa) recomendaciones a la población Información transmitida a los medios y desde los medios (identificar sensibilidades y fiabilidad) Comunicación en redes sociales (amplitud de la difusión, presencia de mensajes negacionistas y a los que piden adherencia a las recomendaciones) Bidireccionalidad de la comunicación y segmentación adecuada de los mensajes a cada población diana Abordaje de las fake news Comunicación mediada por los científicos. Identificar quién ha intervenido de manera frecuente o esporádica y la consistencia y claridad de los mensajes transmitidos Fuentes y uso de información cuantificar el impacto en las condiciones de trabajo, teletrabajo, teleformación y la posible brecha digital. El apartado de fuentes y uso de información contempla la orga- Igualmente son cruciales las acciones relacionadas con los/las nización práctica de la vigilancia y la metodología epidemiológica profesionales de la salud, incluyendo la formación en aspectos clí- para el diagnóstico de la situación; conocer las definiciones de caso nicos, epidemiológicos, de gestión de la pandemia, de rastreo y y la modelización explicativa y predictiva de morbilidad y mortali- aislamiento, y otros aspectos. dad. La organización y la función de la salud pública merecen Debe incluir el uso actual y potencial de Big Data Science y de especial atención, así como la atención primaria19 y la atención aplicaciones basadas en Digital Health e inteligencia artificial, ade- hospitalaria20 , considerando las acciones en telemedicina y la asis- más de otras aproximaciones científicas imprescindibles, como las tencia a distancia. ciencias sociales. Además, es esencial poner el foco en las residencias de Paralelamente hay que monitorizar los determinantes sociales, mayores21 y en los centros educativos. comerciales y ecológicos de la salud y de variables conductuales en Procede también examinar la investigación en general y sobre la población18 . la COVID-19 en particular. De manera complementaria, es básico conocer la metodología seguida para la fundamentación científica en la toma de decisiones (incluyendo la asesoría científica). Aspectos sociales Acciones realizadas y razonamiento sobre alternativas En cuanto a los aspectos sociales básicos, habría que exami- nar el nivel de equidad, dado que las desigualdades sociales han En relación con las acciones realizadas y el razonamiento sobre contribuido a la transmisión del virus y a su vez se han exacer- alternativas disponibles, se debe examinar el impacto económico, bado con la COVID-1922 . Merece consideración estudiar el grado social y en desigualdades sociales en salud. También hay que de participación ciudadana23 . J.M. Martín-Moreno et al. / Gac Sanit. (2022);36(1):32–36 35 Para concluir este apartado, debe examinarse la intersectoria- Comunidad Valenciana y de Islas Baleares, y colabora con el grupo lidad, teniendo en cuenta que esta crisis es también una sindemia COVID-19 de la Fundación de la Organización Médica Colegial de con amplias repercusiones económicas y sociales24 . España. Todos/as los/las demás autores declaran ausencia de afilia- ción o papel de asesoría institucional, financiación o participación Comunicación de riesgos financiera que pueda afectar a la objetividad de este artículo. Se ha de comprender la coherencia de la estrategia comu- nicativa25 , tanto en prensa, radio y televisión como en redes Bibliografía sociales26 , incluyendo cómo se han afrontado las noticias falsas (fake news) y sin olvidar la comunicación mediada por los cien- 1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Barómetro sanitario 2018. tíficos. Resumen ejecutivo. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2020. (Consultado el 17/11/2020.) Disponible en: https://www.mscbs. gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/Barom Sanit 2018/ Resultados esperados de la evaluación RESUMENEJECUTIVO BS 2018.pdf. y recomendaciones potenciales 2. Martín-Moreno JM, Alonso P, Clavería C, et al. Spain: a decentralised health system in constant flux. 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