Gac Sanit. (2022);36(1):57–59 Artículo especial Los productos de tabaco calentado: nuevo reto en el control del tabaco Armando Peruga a,b,c , Francisco Rodríguez Lozano d , María José López e,f,g , Rodrigo Córdoba García h,i , Isabel Nerín i , Xisca Sureda a,b,j,k y Esteve Fernández a,b,l,m,∗ a Grupo de Investigación en Control del Tabaco, Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), España c Centro de Epidemiología y Políticas de Salud, Clínica Alemana, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile d European Network for Smoking and Tobacco Prevention, Bruselas, Bélgica e Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España f CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España g Institut d’Investigació Biomèdica de Sant Pau, Barcelona, España h Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España i Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España j Grupo de Investigación de Salud Pública y Epidemiología, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá, Madrid, España k Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Salud Pública y Políticas de Salud, City University of New York, Nueva York, Estados Unidos de América l Unidad de Control de Tabaco, Centro Colaborador de la OMS en Control del Tabaco, Institut Català d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España m Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Campus de Bellvitge, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Con las ventas de cigarrillos disminuyendo, la industria del tabaco se ha encomendado a la venta de los Recibido el 23 de diciembre de 2020 productos de tabaco calentado (PTC), cuyas ventas están aumentando. Hemos visto con preocupación Aceptado el 24 de diciembre de 2020 informaciones que indican erróneamente que el tabaco calentado se asocia a un menor riesgo de cáncer y On-line el 6 de febrero de 2021 otras enfermedades que los cigarrillos convencionales, citando a la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos como fuente. Es cierto que la FDA ha autorizado la venta de un PTC, pero niega que Palabras clave: esta aprobación suponga un apoyo al producto o indique que este sea inocuo. Philip Morris pidió a la FDA Tabaco que su PTC fuera aprobado como un producto de tabaco de «riesgo modificado», pero la Agencia negó IQOS Exposición reducida que el riesgo para la salud de las personas usuarias fuese menor que el de los cigarrillos convencionales, Riesgo modificado a pesar de emitir menos cantidad de algunos tóxicos. España y la Unión Europea deberían acabar con los Daños de salud privilegios regulatorios de los que disfrutan los PTC. Identificamos por lo menos cinco aspectos que deben Industria tabaquera mejorarse: 1) el cumplimiento de la prohibición de su uso donde está prohibido fumar; 2) el control de la prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de los PTC; 3) que los PTC lleven el mismo tipo de etiquetado que los cigarrillos; 4) limitar que los PTC tengan aromas característicos; y 5) tratar los PTC fiscalmente igual que los cigarrillos. © 2021 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Tobacco heated products: a new challenge in tobacco control a b s t r a c t Keywords: As cigarette sales decline, the tobacco industry has turned to the sale of heated tobacco products (HTP), Tobacco which are on the rise. We are concerned with reports erroneously indicating that heated tobacco is IQOS associated with a lower risk of cancer and other diseases than conventional cigarettes, citing as a source Reduced exposure the Food and Drug Administration (FDA) of the United States. The FDA has indeed authorized the sale of Modified risk an HTP, but denies that this approval is an endorsement of the product or that it is safe. Philip Morris Health damage Tobacco industry asked the FDA to approve this product as a “modified risk” tobacco product. However, the Agency denied that the risk to users’ health was less than conventional cigarettes, despite emitting less amount of some toxicants. Spain and the European Union should end the regulatory privileges that HTPs have until now. We identified at least five aspects to improve: 1) compliance with the prohibition of HTPs use where smoking is prohibited; 2) control of the prohibition of advertising, promotion, and sponsorship of HTPs; 3) that HTPs carry the same type of labeling as cigarettes; 4) limit that HTPs have characteristic aromas; and 5) treat HTPs fiscally at the same level as cigarettes. © 2021 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Los productos de tabaco calentado ∗ Autor para correspondencia. En los últimos 15 años, la venta legal de cigarrillos en España Correo electrónico: efernandez@iconcologia.net (E. Fernández). se ha reducido a la mitad1 , sin que las variaciones en la venta del https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.12.033 0213-9111/© 2021 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). 58 A. Peruga et al. / Gac Sanit. (2022);36(1):57–59 tabaco de contrabando o su sustitución por otros productos com- de la población10 . Sin embargo, la FDA encontró que el producto bustibles puedan explicar una caída tan importante. Las tabaqueras no solo no ha probado una menor mortalidad, sino que sus emi- intentan compensar la disminución de las ventas de cigarrillos con siones incrementan la cantidad de 56 tóxicos con respeto al humo la venta de productos de tabaco calentado (PTC). del cigarrillo convencional. Tampoco hay pruebas de que el IQOS En 2017, recién salido al mercado el primer PTC, el 0,6% de la u otros PTC ayuden a dejar de fumar. Por tanto, y ante la falta de población mayor de 15 años declaraba haberlo usado alguna vez2 . pruebas, no se sabe si este producto puede disminuir o aumentar la Desde entonces, las ventas están teniendo un crecimiento sustan- proporción de la población que sufrirá daños de salud comparada cial: mientras que entre junio de 2019 y junio de 2020 se vendieron con la que producen los cigarrillos. un 4% menos de cajetillas de cigarrillos, las ventas de los PTC subie- ron casi un 40%3 . Este crecimiento no sería posible sin una agresiva Conclusión campaña de marketing. De hecho, la tabaquera Philip Morris Spain S.L. fue condenada en primera instancia, en 2019, por hacer propa- Mientras no se demuestre lo contrario, España y la Unión Euro- ganda ilegal de su PTC IQOS. La sentencia consideró probado4 que pea, donde el producto ya se vende, deberían considerar los PTC la empresa publicitó su marca de manera encubierta en medios de como cigarrillos convencionales y acabar con los privilegios regula- comunicación en 43 ocasiones. Hace unos días hemos vuelto a ver torios de los que disfrutan hasta ahora. Identificamos por lo menos en algunos medios de comunicación reportajes e informaciones5,6 cinco aspectos que deben mejorarse: que nos han recordado aquella campaña ilegal. En estas noticias se indica que el tabaco calentado se asocia a un menor riesgo de cáncer y otras enfermedades que los cigarrillos convencionales, citando a • El Ministerio de Sanidad tiene claro que los PTC son equiparables la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos como a los cigarrillos convencionales y, por tanto, no se deberían usar fuente. donde está prohibido fumar tabaco convencional11 . Ahora, las comunidades autónomas deben dar las instrucciones necesarias para la vigilancia del cumplimiento de la ley. ¿Riesgo modificado o exposición reducida? • El Ministerio de Sanidad también ha determinado que estos pro- ductos están sometidos a las mismas restricciones de publicidad, La web especializada de la Universidad de Bath en Inglaterra promoción y patrocinio que los cigarrillos convencionales11 . Sin documenta cómo Philip Morris está en campaña para presentar la embargo, hemos visto que los PTC se han promocionado de reciente autorización de la FDA como supuesta prueba de los bene- manera ilegal. Es hora de que el Comisionado para el Mercado ficios para la salud de su producto en comparación con el uso de de Tabacos se tome en serio su función de «vigilar la efectiva cigarrillos convencionales. Además, trata de hacer lobby para regu- aplicación de los criterios sanitarios sobre publicidad, consumo lar el tabaco calentado de manera ventajosa frente a los cigarrillos y calidad del tabaco, en colaboración con las demás Adminis- convencionales7 . De hecho, Philip Morris anuncia en su sitio web8 traciones públicas competentes»12 ; o mejor todavía, que una que la FDA ha autorizado su producto de tabaco calentado como un profunda reforma de las instituciones y empresas estatales del producto de tabaco de «riesgo modificado», lo cual es incorrecto. tabaco transfiera estas funciones a una verdadera Agencia de Es cierto que la FDA ha autorizado la venta de IQOS en los Estados Salud Pública sin conflictos de intereses, en línea con las obli- Unidos, pues desde 2014 la legislación estadounidense establece gaciones del derecho internacional emanadas del artículo 5.3 del que los productos de tabaco que se deseen comercializar deben ser Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el notificados a esta agencia. La FDA, no obstante, indica claramente Control del Tabaco. que dicha autorización no supone que el producto tenga el apoyo • Los dispositivos y sus cargas de tabaco deben llevar el mismo tipo de la agencia ni que sea inocuo9 . de etiquetado que los cigarrillos. Ahora, la legislación obliga a que Es cierto que Philip Morris pidió a la FDA que IQOS fuera apro- el etiquetado de los PTC cubra solo el 30% de la cara externa del bado como un producto de tabaco especial de «riesgo modificado». envase, con un solo mensaje de texto. Los PTC deberían llevar una La legislación estadounidense permite poner a la venta un producto advertencia sanitaria combinada (texto e imagen) que cubra al de tabaco bajo tres opciones: sin ningún reclamo, como un producto menos el 65% de la cara externa de las superficies anterior y pos- de exposición reducida o como un producto de riesgo modificado. terior de la unidad de envasado, así como de cualquier embalaje La FDA aprobó la venta de IQOS como un producto de exposición exterior. Además, las advertencias deberían permitir la rotación reducida, pero claramente negó la existencia de pruebas científi- de los mensajes, como se hace con otros productos del tabaco. cas que indiquen que tenga un menor riesgo para la salud de las • Dado el papel del mentol para facilitar el uso de los productos personas usuarias que el de los cigarrillos convencionales9 . del tabaco, especialmente en jóvenes y mujeres, la legislación Un producto de tabaco es de exposición reducida cuando su debería limitar que los PTC contengan mentol u otros aromas emisión lleva una dosis menor de tóxicos que los cigarrillos conven- característicos. cionales. Es un producto de riesgo modificado cuando se demuestra • Los dispositivos y sus cargas de tabaco deben ser gravados fiscal- que su uso produce menos daño a la salud que los cigarrillos con- mente igual que los cigarrillos. La Directiva Fiscal sobre productos vencionales. La FDA ha indicado que IQOS produce menos tóxicos del tabaco 2011/64/UE no contiene provisiones sobre este pro- que el cigarrillo, pero también ha dicho que no hay estudios que ducto y España los clasifica como «otras labores del tabaco» a prueben que el tabaco calentado reduzca el riesgo de enfermedad efectos fiscales13 , por lo que vienen a ser gravados unas cuatro y muerte de los cigarrillos convencionales9 . Sin embargo, Philip veces menos que los cigarrillos. Morris se ha apresurado a calificar la decisión de la FDA como un hito de la salud pública y ha lanzado una campaña para convencer Somos conscientes de que los tres últimos puntos requieren ir a los gobiernos de abrir sus mercados al IQOS o regularlo mucho más allá de los mínimos establecidos en las directivas de la Unión más laxamente que los cigarrillos, para favorecer así sus ventas. Europea; hay países que lo han hecho o lo han intentado. Por ejem- Más allá del uso inapropiado que Philip Morris está dando a la plo, la actual Directiva Fiscal otorga a los gobiernos nacionales un decisión de la FDA, el dictamen de la agencia ha sido criticado. Un margen sustancial para diseñar sus impuestos especiales. En Italia, editorial del British Medical Journal indicaba su sorpresa porque la una iniciativa popular y parlamentaria propuso subir el impuesto FDA, por ley, únicamente puede adoptar un dictamen de exposi- a los PTC al nivel de los cigarrillos, aunque el gobierno italiano ter- ción reducida cuando hay un beneficio demostrado para la salud minó claudicando ante la industria tabaquera14 . Otra muestra es A. Peruga et al. / Gac Sanit. (2022);36(1):57–59 59 que, en Dinamarca, el gobierno está preparando una orden que 2. Gallus S, Lugo A, Liu X, et al. Use and awareness of heated tobacco products in impedirá la exposición al público de productos del tabaco en los Europe. J Epidemiol. 2021 Jan 16. doi: 10.2188/jea.JE20200248. 3. Comisionado para el Mercado de Tabacos. Informe de Mercado (31 puntos de venta, incluyendo los PTC y los dispositivos que se usan de agosto de 2020). Informes del Comité Consultivo del Comisio- para calentar el tabaco, los sucedáneos del tabaco y los productos nado para el Mercado de Tabacos. Madrid: Ministerio de Hacienda; a base de hierbas para fumar15 . 2020. (Consultado el 1/10/2020.) Disponible en: https://www. hacienda.gob.es/Documentacion/Publico/Tabacos/Informes%20Comite Mientras no se demuestre ninguna de las virtudes que reclaman %20Consultivo/INFORMES%202020/3.1.%20Informe%20de%20Mercado sus fabricantes, hay que regular estos productos como si fueran %2008%202020.pdf. cigarrillos convencionales, ahora que todavía los usa una propor- 4. ALTADIS contra Philip Morris Spain S.L. por competencia desleal. Sen- tencia 334/2019 de 30 de septiembre. Juzgado de lo Mercantil n.◦ 3 ción relativamente pequeña de la población. Cuanto más tardemos, de Madrid; 2019. (Consultado el 1/10/2020.) Disponible en: http://www. más difícil será controlar su auge y sus consecuencias. poderjudicial.es/search/AN/openDocument/161a0645932bf0df/20191107. 5. Europa Press. Médicos coinciden en que calentar el tabaco reduce el riesgo de cáncer y otras enfermedades. 10 de sep- Editor responsable del artículo tiembre de 2020. (Consultado el 1/10/2020.) Disponible en: https://www.europapress.es/economia/noticia-medicos-coinciden-calentar- Carlos Álvarez Dardet. tabaco-reduce-riesgo-cancer-otras-enfermedades-20200910173911.html. 6. García P. Las nuevas alternativas y tendencias para dejar el tabaquismo. Tiempo de Canarias. 29 de septiembre de 2020 (Consultado el 1/10/2020.) Disponi- Contribuciones de autoría ble en: https://tiempodecanarias.com/noticia/planeta/las-nuevas-alternativas- y-tendencias-para-dejar-el-tabaquismo. 7. Tobacco Tactics. PMI promotion of IQOS using FDA MRTP order. A. Peruga y E. 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