Atencion Primaria 54 (2022) 102362 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ORIGINAL Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca según la fracción de eyección ventricular en atención primaria Maria Giner-Sorianoa,b , Dioselina Díaz Baenab,c , Dan Ouchia,b , Ainhoa Gomez-Lumbrerasd,∗ y Rosa Morrosa,b,e a Fundació Institut Universitari per a la Recerca a l’Atenció Primària de Salut Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), Barcelona, España b Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, Cerdanyola del Vallès, Barcelona, España c UCEVA Unidad Central del Valle del Cauca, Tuluá, Valle del Cauca, Colombia d College of Pharmacy, Department of Pharmacotherapy, University of Utah, Salt Lake City, Utah, EE. UU. e Institut Català de la Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España Recibido el 12 de enero de 2022; aceptado el 30 de marzo de 2022 PALABRAS CLAVE Resumen Insuficiencia Objetivo: Aunque se dispone de mejores diagnósticos y tratamientos, la insuficiencia cardíaca cardíaca; (IC) es una causa importante de muerte en España. El objetivo de este estudio es describir el Función ventricular; tratamiento y las características de la población con IC crónica, clasificada según la fracción Izquierda; de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Tratamiento Diseño: Estudio observacional de cohortes de base poblacional en atención primaria (AP). farmacológico; Emplazamiento: Cataluña, 2014-2018. Registros electrónicos Participantes: Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico incidente de IC clasificada según de salud; la FEVI. Atención primaria de Intervención: Análisis de los datos de salud registrados en la base de datos Sistema de Infor- salud mación para el Desarrollo de la Investigación en AP (SIDIAP). Variables principales: Demográficas, FEVI, comorbilidades y uso de fármacos para la IC. Resultados: Se incluyeron 10.130 pacientes; el 18,9% con FEVI < 40 (ICFEr), el 15,9% con FEVI 40-49 (ICFEi) y el 65,2% con FEVI ≥ 50 (ICFEp), este último grupo con mayor proporción de mujeres (57,5%) y una mayor edad media (80,2 años). La población con ICFEi era similar a la de ICFEr en edad, género, comorbilidades o tratamiento. Las comorbilidades más frecuentes eran la hipertensión (78.3%), la dislipemia (54%) y la fibrilación auricular (41,5%). Los tratamientos más frecuentes fueron los ␤-bloqueantes, con diferencias según la FEVI (FEVIr 1.515 [79,2%], FEVIi 1.142 [70,8%] y FEVIp 3.371 [51,0%]), seguido de los diuréticos de asa (65,7%). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: Ainhoa.Gomez-Lumbreras@pharm.utah.edu (A. Gomez-Lumbreras). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102362 0212-6567/© 2022 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). M. Giner-Soriano, D. Díaz Baena, D. Ouchi et al. Conclusiones: El tratamiento farmacológico de la IC varía en función de la FEVI. El tratamiento y las características poblacionales de los pacientes con ICFEi son similares a aquellos con ICFEr. © 2022 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Pharmacological treatment of the heart failure according to the ventricular ejection Heart failure; fraction in primary care Ventricular function; Abstract Despite better diagnoses and treatments, heart failure (HF) is an important cause Left; of death in Spain. The objective of this study is to describe the characteristics and treatment Drug therapy; of a population with chronic HF classified according to the left ventricular ejection fraction Electronic health (LVEF). Population-based observational cohort study in Primary Health Care. Catalonia, Spain, records; during 2014---2018. Adults with HF classified by the LVEF. Analysis of electronic health data Primary health care registered in SIDIAP (Information System for Research in Primary Care). Demographics, LVEF, comorbidities, and use of drugs for HF. 10,130 patients were included; 18.9% with LVEF<40 (HFrEF), 15.9% with LVEF 40-49 (HFmEF) and 65.2% with LVEF≥50 (HFpEF), this last group with a higher proportion of women (57.5%) and higher mean age (80.2 years-old). People with HFmEF were similar to those with HFrEF in age, gender, comorbidities and treatment. The most frequent comorbidities were hypertension (78.3%), dyslipidaemia (54%) and atrial fibrillation (41.5%). The most frequent pharmacological treatments were ␤ blockers with differences according to the LVEF [HFrEF 1515 (79.2%), HFmEF 1142 (70.8%) and HFpEF 3371 (51%)], followed by loop diuretics (65.7%). HF is a prevalent disease. Having information on LVEF could guide its pharmacological management. The HF population has persistent cardiovascular risk factors and habits. Treatment and population characteristics of patients with HFmEF are similar to those with HFrEF. © 2022 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM)7,9,10 . Los diuréticos tiazídicos y de asa mejoran los síntomas de La insuficiencia cardíaca (IC) ocupa el sexto lugar dentro congestión7 . En España el sacubitrilo/valsartán (SAC/VAL) de las 15 causas de muerte más frecuente en España, y está indicado en ICFEr sintomática, péptido natriurético en Cataluña ocupa el cuarto lugar en consumo de recursos, de tipo B (BNP) o fracción N-terminal del pro péptido siendo farmacia y atención primaria (AP) las partidas más natriurético cerebral (NT-proBNP) elevados, tasa de filtrado importantes de gasto tras la atención hospitalaria1---3 . En EE. glomerular estimada ≥ 30 ml/min7 y FEVI ≤ 35%11 . La ivabra- UU. la prevalencia ha ido en aumento, y en un estudio en dina está indicada en pacientes con ICFEr con FEV ≤ 35%, Reino Unido se ha descrito una disminución en la edad de disfunción sistólica, ritmo sinusal, frecuencia cardíaca (FC) aparición de la IC4,5 . Aunque se dispone de mejores diag- ≥ 75/min y en angina crónica estable sintomática, con nósticos y medicamentos para su tratamiento, el pronóstico una FC > 60/min asociada al tratamiento estándar con ␤- no es bueno, y la morbimortalidad ha aumentado por mayor bloqueantes, cuando el tratamiento con ␤-bloqueantes no exposición a factores de riesgo relacionados con su des- es tolerado o está contraindicado12 . Recientemente se ha arrollo (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus tipo 2 autorizado el uso de dapagliflozina en el tratamiento de la [DM2], enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), ICFEr y se están evaluando otros inhibidores del cotrans- persistencia de hábitos tóxicos, obesidad y envejecimiento portador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en el tratamiento poblacional)6 . de la IC. Dapagliflozina ha demostrado reducción en la inci- La clasificación funcional New York Heart Association dencia de la variable combinada de muerte cardiovascular (NYHA) de la IC orienta sobre la gravedad de los síntomas y empeoramiento de la IC13---15 . y la tolerancia al ejercicio7,8 . La IC puede ser clasificada Las guías de práctica clínica incluyen múltiples reco- en base a la función sistólica del ventrículo izquierdo, es mendaciones para el manejo de la ICFEr7,9,10 . Para aquellos decir, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), pacientes con ICFEp las guías se centran en el control de en rangos de FEVI normal o preservada (≥ 50%, ICFEp), FEVI las comorbilidades como la HTA, fibrilación auricular (FA), reducida (< 40%, ICFEr) y FEVI intermedia (40-49%, ICFEi)7,9 . cardiopatía isquémica (CI) y DM210 . En la Guía Europea Los grupos farmacológicos con evidencia en ensayos clí- de Insuficiencia Cardíaca (ESC 2016) se definió el rango nicos sobre el pronóstico, disminución en mortalidad e intermedio ICFEi, para estimular investigaciones en sus ingresos hospitalarios en IC son: los ␤-bloqueantes, los inhi- características fisiopatológicas y tratamiento16 . bidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), Debido a que el manejo de la IC es diferente según la los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) y FEVI, es necesario caracterizar a los pacientes según este 2 Atencion Primaria 54 (2022) 102362 parámetro para poder tomar la decisión sobre qué tipo de tratamiento se les prescribirá. El objetivo del presente estu- dio era analizar si se determina la FEVI de manera rutinaria en los pacientes con IC que son atendidos en AP, y describir y analizar las diferencias entre las características clínicas y los diferentes tratamientos utilizados en la población con IC clasificada según la FEVI (ICFEr, ICFEi e ICFEp). Métodos Diseño Figura 1 Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio. Estudio observacional transversal de base poblacional. Análisis estadístico Fuente de datos Las principales variables de interés se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cate- La información se obtuvo de la base de datos SIDIAP que góricas y media ± desviación estándar (DE) para las variables contiene información seudonimizada procedente de la histo- continuas. ria clínica informatizada (ECAP) de AP del Instituto Catalán Posteriormente, se efectuó un análisis multivariado cen- de la Salud (ICS). El ICS gestiona 279 equipos de AP, con trado en estimar aquellos factores más relevantes para una población de referencia de 5,8 millones de ciudadanos, clasificar a los pacientes en las diferentes categorías de aproximadamente el 80% de la población catalana. SIDIAP FEVI. El análisis consistió en 2 fases, primero se seleccio- es altamente representativa de toda Cataluña en términos naron las variables que mejor clasifican los pacientes entre de distribución geográfica, edad, género y práctica clínica los niveles de FEVI mediante el algoritmo de machine lear- habitual17 . ning gradient boosting machine (GBM)21 , y posteriormente Los datos obtenidos corresponden a variables sociodemo- se ajustó un modelo de regresión multinomial con las varia- gráficas, medidas antropométricas, índice socioeconómico bles más importantes del GBM, un total de 13, para estimar MEDEA (índice de privación basado en indicadores socioe- los odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC, método de conómicos que permite detectar áreas con desigualdades Wald) del 95% con respecto al FEVI de referencia (FEVIr < 40). socioeconómicas y permite estudiar asociaciones entre indi- Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico cadores socioeconómicos y desigualdad. Está categorizado R 4.1. en 5 quintiles para población urbana y una categoría de población rural)18 , hábitos tóxicos, variables analíticas, características de la IC (se seleccionaron los últimos datos Resultados registrados de NYHA y FEVI durante el período de estu- dio), diagnósticos clínicos (registrados mediante códigos Durante el período de estudio 106.987 personas tenían diag- CIE-10: Décima Edición de la Clasificación Internacional de nóstico registrado de IC, de los cuales el 57,4% (n = 61.406) Enfermedades)19 , tratamiento farmacológico de la IC pres- eran incidentes y 10.130 (16,5%) tenían al menos un registro crito y comedicaciones activas tras del diagnóstico de la IC de FEVI y constituyeron la población de estudio (fig. 1). En (registrados mediante códigos ATC20 : acrónimo de Anato- la tabla 1 se describen las características sociodemográficas mical Therapeutic Chemical classification system (tabla S1, y clínicas de estos pacientes, que tenían una edad media de datos suplementarios). 78,4 años (DE: 10,9) y el 51,6% eran varones. En los grupos con FEVIr y FEVIi hubo un mayor porcentaje de varones que de mujeres (el 70,7 y 66,1%, respectiva- Población mente) y el grupo con FEVIp eran mayores (80,2 años), siendo la población con ICFEr la más joven (74 años). La Pacientes ≥ 18 años con nuevo diagnóstico de IC durante el población con ICFEp tenía un mayor porcentaje de obe- período 2014-2018, con al menos 2 meses de seguimiento en sos (48,6%) y la de ICFEr presentaba mayor frecuencia de SIDIAP y al menos una determinación de FEVI. hábito tabáquico (53,2%). La HTA fue la comorbilidad más descrita en toda la población con IC (78,3%) y con mayor frecuencia en los pacientes con ICFEp (83,1%). La CI era más frecuente en pacientes con ICFEr (40,3%) e ICFEi (43,2%) Exposición a los grupos farmacológicos para el frente a los pacientes con ICFEp (21,3%). La población con tratamiento de la IC ICFEr se caracterizó por tener menor dislipemia (50,5%), menor fibrilación auricular (33,9%) y mejor función renal La exposición a fármacos se estudió con datos de prescrip- (filtrado glomerular: 65 ml/min). ción activa en ECAP tras diagnóstico de IC para los siguientes El 3,8% (n = 10.130) de la población de estudio no tenía tratamientos: IECA/ARA II, ␤-bloqueantes, diuréticos ARM, prescrito ningún tratamiento farmacológico para la IC, el diuréticos de asa, otros diuréticos, ivabradina y SAC/VAL. 16,4% estaban tratados con un solo fármaco, el 34,6% con 3 Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población con diagnóstico incidente de insuficiencia cardíaca y registro FEVI n (%) Pacientes con insuficiencia cardíaca Total Clasificación según FEVI n = 10.130 FEVIr < 40, FEVIi 40-49, FEVIp ≥ 50, n = 1.912 (18,9%) n = 1.613 (15,9%) n = 6.605 (65,2%) Varones 5.225 (51,6) 1.352 (70,7) 1.066 (66,1)* 2.807 (42,5)* Edad, media ± DE 78,4 ± 10,9 73,8 ± 2,8 76,6 ± 11,8* 80,2 ± 9,5* M. Giner-Soriano, D. Díaz Baena, D. Ouchi et al. MEDEA Rural 1.776 (17,5) 343 (17,9) 269 (16,7) 1.164 (17,6) Urbano 8.351 (82,4) 1.568 (82,0) 1.344 (83,3) 5.439 (82,3) U4-U5 2.983 (29,5) 525 (27,5) 474 (29,4) 1.984 (30,1)* IMC (kg/m2 ), media ± DE 30,0 ± 5,5 28,6 ± 5,1 29,5 ± 5,5* 30,5 ± 5,6* IMC ≥ 30 kg/m2 Missing 5,6% 4.264 (44,6) 580 (33,7) 604 (40,0)* 3080 (48,6)* Hábito tabáquico 4 Missing 1,7% 3.961 (39,8) 986 (53,2) 805 (51,0) 2.170 (33,3)* Consumo de alcohol de alto riesgo Missing 4,9% 178 (1,8) 48 (2,7) 33 (2,2) 97 (1,5)* NYHA clase I-II 2.822 (28,0) 521 (27,2) 470 (29,1) 1.831 (27,7) NYHA clase III-IV 905 (9,0) 221 (11,6) 154 (9,5) 530 (8,0) NYHA missing 63% Comorbilidades Accidente isquémico transitorio 174 (1,7) 24 (1,3) 21 (1,3) 129 (2,0)* Anemia ferropénica 1.140 (11,3) 155 (8,1) 160 (9,9) 825 (12,5) Arteriopatía periférica 1.068 (10,5) 232 (12,1) 184 (11,4) 652 (9,9)* Accidente cerebrovascular 960 (9,5) 164 (8,6) 160 (9,9) 636 (9,6) Cardiopatía isquémica 2.874 (28,4) 771 (40,3) 697 (43,2) 1.406 (21,3)* Diabetes mellitus tipo 2 3.744 (37,0) 709 (37,1) 617 (38,3) 2.418 (36,6) Dislipemia 5.470 (54,0) 965 (50,5) 844 (52,3) 3.661 (55,4)* Fibrilación auricular 4.200 (41,5) 649 (33,9) 650 (40,3)* 2.901 (43,9)* Hipertensión arterial 7.930 (78,3) 1.261 (66,0) 1.182 (73,3)* 5.487 (83,1)* Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1.673 (16,5) 309 (16.2) 274 (17,0) 1.090 (16,5) Tabla 1 (continuación) n (%) Pacientes con insuficiencia cardíaca Total Clasificación según FEVI n = 10.130 FEVIr < 40, FEVIi 40-49, FEVIp ≥ 50, n = 1.912 (18,9%) n = 1.613 (15,9%) n = 6.605 (65,2%) FG (ml/min/1,73 m2 ), media ± DE 45-60 62,6 ± 20,0 64,9 ± 20,0 63,6 ± 20,3* 61,7 ± 19,9* 30-45 2.021 (22,9) 346 (21,5) 315 (22,7) 1.360 (23,4)* Atencion Primaria 54 (2022) 102362 < 30 1.283 (14,6) 216 (13,4) 190 (13,7) 877 (15,1)* Missing 13% 576 (6,5) 79 (4,9) 88 (6,4) 409 (7,0)* Colesterol total (mg/dl), media ± DE < 200 180,7 ± 42,0 177,5 ± 43,5 177,0 ± 42,3 182,4 ± 41,4 Missing 11,9% 6.195 (69,5) 1.101 (71,4) 992 (72,1) 4.102 (68,3) Colesterol LDL (mg/dl), media ± DE 5 < 100 mg/dl 104,0 ± 34,6 102,2 ± 36,0 101,6 ± 34,7 105,0 ± 34,2 Missing 16,3% 4.175 (49,3) 752 (52,4) 676 (52,6) 2.747 (47,7) Cotratamientos Antagonistas canales de calcio 2.587 (25,5) 223 (11,7) 362 (22,4)* 2.002 (30,3)* Antiagregantes plaquetarios 3.800 (37,5) 894 (46,8) 763 (47,3) 2.143 (32,4)* Antiarrítmicos 3.381 (33,4) 788 (41,2) 651 (40,4) 1.942 (29,4)* Anticoagulantes orales 3.987 (39,4) 676 (35,3) 640 (39,6)* 2.671 (40,5)* Antidiabéticos 3.324 (32,8) 653 (34,2) 542 (33,6) 2.129 (32,2) Hipolipemiantes 5.577 (55,1) 1.153 (60,3) 983 (60,9) 3.441 (52,1)* Nitratos y vasodilatadores 2.531 (25,0) 543 (28,4) 518 (32,1)* 1.470 (22,3)* Terapia respiratoria 2.786 (27,5) 428 (22,4) 410 (25,4)* 1.948 (29,5)* FG: filtrado glomerular; Hábito tabáquico: incluye fumador y exfumador con respecto a nunca haber fumado; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FEVIr: fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida; FEVIi: fracción de eyección del ventrículo izquierdo intermedia; FEVIp: fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; IMC: índice de masa corporal; MEDEA: índice de privación socioeconómica a partir de datos censales, relacionado con mortalidad, a mayor quintil, situación más desfavorable37 ; NYHA: New York Heart Association. * Valor de p < 0,05. Grupo de referencia, FEVI < 40%. M. Giner-Soriano, D. Díaz Baena, D. Ouchi et al. En cuanto a las características sociodemográficas, la edad media en cada grupo de FEVI fue similar a algunos de los estudios mencionados8,24,25 , a excepción del estudio de Farré et al. en el que los pacientes de todos los grupos eran más jóvenes, pero eran pacientes seguidos habitualmente en hospitales23 . El grupo con mayor proporción de mujeres fue el de ICFEp, similar al de estos estudios, y por ello se halló una menor frecuencia de tabaquismo en este grupo (33,3%) frente al de ICFEi (51%) y ICFEr (53,2%)26 . Desde 2016 la Sociedad Europea de Cardiología clasificó a aquellos pacientes con FE entre el 40-49% como de rango intermedio describiendo semejanzas en cuanto a la etiolo- gía isquémica respecto a los pacientes con FE reducida27 . Desde entonces múltiples investigaciones se han realizado Figura 2 Numero de tratamientos farmacologicos expresa- para no solo describir las comorbilidades y tratamiento de dos en porcentaje (%) para la insuficiencia cardiaca segun la estos pacientes, sino también su pronóstico28 . En la cohorte Fraccion de Eyeccion del Ventriculo Izquierdo (FEVI). FEVIr de la SECH Long-Term Registry la ICFEr mostró una mayor (reducida), i (intermedia) y p (preservada). tasa de mortalidad al año (8,8%) respecto a la ICFEi (7,6%) y la ICFEp (6,3%). El registro global de insuficiencia cardíaca congestiva (G- 2 fármacos y el 45,2% con al menos 3 fármacos (fig. 2). En CHF, por sus siglas en inglés) que incluye más de 20.000 el grupo de pacientes con ICFEr, el 66% (n = 1.912) recibían pacientes de 40 países distintos presenta datos de una al menos 3 fármacos para la IC, de manera que a mayor población más joven (edad media: 63 años) y con mayor FEVI se prescribieron un menor número de fármacos para el prevalencia de ICFEr (50%). Los datos de este registro son tratamiento de la IC. en un 30% de pacientes hospitalizados por IC, a diferencia En la tabla 2 se pueden observar los grupos farma- del nuestro que es un registro de AP29 . cológicos prescritos para el total de pacientes con IC La FEVI es un parámetro diagnóstico y pronóstico que y estratificados según la FEVI tras el diagnóstico. Glo- permite clasificar la IC en 3 grupos30 : ICFEr, ICFEi e ICFEp, balmente, el grupo más frecuentemente prescrito fue sin que exista evidencia de que estos grupos sean fisiopa- IECA/ARA II (69,4%) seguido de los diuréticos de asa (65,7%) tológicamente independientes o indiquen diferentes fases y ␤-bloqueantes (59,5%). En ICFEr se observó el mayor uso de la historia natural de la enfermedad22 . Ecográficamente de ␤-bloqueantes (79,2%). resultados con una FEVI preservada no descartan una Los resultados del análisis multivariado para estimar los disfunción ventricular, y su medida aislada no puede guiar factores clínicos que podían presentar una asociación con el tratamiento farmacológico31 . La clasificación NYHA es las diferentes clasificaciones de FEVI, tomando como refe- una herramienta que ayuda a estimar la limitación funcional rencia la FEVIr se muestran en la tabla 3. El sexo masculino de los pacientes con IC y orienta la terapia farmacológica32 . presentó una menor probabilidad de presentar FEVIp (OR: En nuestro estudio el registro de la NYHA era muy bajo 0,43; IC 95%: 0,4-0,5). Una mayor edad (OR: 1,02; IC 95%: (no descrita en el 63% de los pacientes) y esto fue similar 1,01-1,03), la obesidad (OR: 1,67; IC 95%: 1,5-2), la HTA (OR: para los tres grupos con IC clasificados según FEVI, lo que 1,64; IC 95%: 1,4-2), el tratamiento con otros diuréticos (OR: dificulta la interpretación y la comparación de nuestros 1,85; IC 95%: 1,5-2,2), así como con antagonistas de los cana- resultados con otros estudios. Teniendo en cuenta que son les de calcio (ANTCA) (OR: 2,34; IC 95%: 2-3) se asociaron a datos de AP, la prevalencia de estadios NYHA 3-4 (9%) es la FEVIp. El resto de enfermedades y cotratamientos presen- menor que la recogida en la cohorte de la SECH Long-Term taron asociaciones no significativas respecto a los pacientes Registry (26%)28 . Una explicación podría ser que los pacien- con FEVIr. Tener una FEVIi no se asociaba al sexo masculino tes con estadios más avanzados y mayor complejidad en su (OR: 0,82; IC 95%: 0,69-0,99) y no hubo diferencias en la tratamiento son seguidos en el ámbito hospitalario, y por edad respecto a FEVIr. Las variables con asociación positiva eso no disponemos de sus registros. En la base de datos con la FEVIi fueron la obesidad (OR: 1,3; IC 95%: 1,1-1,5), italiana describen tan solo un cuarto de la población con IC la CI (OR: 1,26; IC 95%: 1,1-1,5), el tratamiento con ANTCA (26%) con seguimiento exclusivo por cardiología33 . (OR: 1,8; IC 95%: 1,5-2,2) y otros diuréticos (OR: 1,4; IC 95%: La comorbilidad más frecuente en todos los grupos fue 1,12-1,76). Para el resto de tratamientos de la IC se obser- la HTA, de forma similar a otros estudios con prevalencias varon asociaciones negativas tanto para la FEVIp como para hasta del 90% en pacientes con ICFEp, como se recoge en la FEVIi respecto a la FEVIr. una revisión sistemática reciente34 o en el ESC Heart Fai- lure Long-Term registry, con una prevalencia del 67% de HTA Discusión tratada28 . Nuestra prevalencia de DM fue más elevada que en el registro italiano y en el registro multinacional previa- En nuestro estudio describimos una distribución de la FE mente mencionados (37 frente al 30%)29,33 , así como mayor similar a la descrita en otros estudios para la ICFEi (15,9%) la prevalencia de hábito tabáquico (40%) respecto al registro aunque desarrollados en ámbito hospitalario22 . Sin embargo, multinacional (inferior al 10%). la proporción de pacientes con ICFEp (65,2%) fue superior a Respecto al manejo farmacológico de la IC, los gru- la hallada en varios estudios8,23,24 y similar a la descrita en pos terapéuticos más frecuentes fueron los IECA/ARA II, el estudio de base poblacional sueco de Koh et al.25 . ␤-bloqueantes, diuréticos de asa y ARM, puesto que son los 6 Atencion Primaria 54 (2022) 102362 Tabla 2 Grupos farmacológicos prescritos n (%) Pacientes con insuficiencia cardíaca Total Clasificación según FEVI n = 10.130 FEVIr < 40, FEVIi 40-49* FEVIp ≥ 50* n = 1.912 (18,9%) n = 1.613 (15,9%) n = 6.605 (65,2%) ␤-bloqueantes 6.028 (59,5) 1.515 (79,2) 1.142 (70,8) 3.371 (51,0) Diuréticos de asa 6.656 (65,7) 1.314 (68,7) 1.009 (62,6) 4.333 (65,6) IECA/ARA II 7.025 (69,4) 1.425 (74,5) 1.153 (71,5) 4.447 (67,3) ARM 1.813 (17,9) 853 (44,6) 305 (18,9) 655 (9,9) Otros diuréticos 1.945 (19,2) 173 (9,0) 250 (15,5) 1.522 (23,0) Ivabradina 374 (3,7) 185 (9,7) 73 (4,5) 116 (1,8) SAC/VAL 142 (1,4) 113 (5,9) 21 (1,3) 8 (0,1) ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoide; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FEVIi: fracción de eyección del ventrículo izquierdo intermedia; FEVIp: fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; FEVIr: fracción de eyección del ventrí- culo izquierdo reducida; IECA/ARA II: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II; SAC/VAL: sacubitrilo/valsartán. * Valor de p < 0,05. Grupo de referencia, FEVI < 40%. Tabla 3 Análisis multivariado de características demográficas, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y exposición a fármacos en función de los grupos FEVIi y FEVIp con respecto al grupo de referencia FEVIr Variable FEVIi 40-49 Valor de p FEVIp ≥ 50 Valor de p OR (IC 95%) OR (IC 95%) Edad 1,00 (0,99-1,01) 0,218 1,02 (1,01-1,03) < 0,001 Sexo, masculino 0,82 (0,69-0,99) 0,034 0,43 (0,4-0,5) < 0,001 Hábito tabáquico 0,93 (0,78-1,1) 0,384 1,12 (0,96-1,3) 0,144 Obesidad 1,28 (1,1-1,5) 0,002 1,67 (1,5-2) < 0,001 HTA 1,05 (0,9-1,3) 0,586 1,64 (1,4-2,0) < 0,001 CI 1,26 (1,1-1,5) 0,011 0,67 (0,6-0,8) < 0,001 ␤-bloqueantes 0,75 (0,6-0,9) 0,002 0,40 (0,34-0,5) < 0,001 IECA/ARA II 0,81 (0,7-0,96) 0,018 0,59 (0,5-0,7) < 0,001 ARM 0,35 (0,3-0,4) < 0,001 0,21 (0,2-0,25) < 0,001 Otros diuréticos 1,40 (1,12-1,76) 0,003 1,85 (1,5-2,2) < 0,001 Ivabradina 0,62 (0,5-0,8) 0,003 0,33 (0,24-0,45) < 0,001 SAC/VAL 0,25 (0,15-0,42) < 0,001 0,03 (0,02-0,07) < 0,001 ANTCA 1,79 (1,5-2,2) < 0,001 2,34 (2-3) < 0,001 ANTCA: antagonistas canales de calcio; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoide; CI: cardiopatía isquémica; FEVIi: fracción de eyección del ventrículo izquierdo intermedia; FEVIp: fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada; FEVIr: fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida; Hábito tabáquico: fumador y exfumador; HTA: hipertensión arterial; IECA/ARA II: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/Antagonistas del receptor de angiotensina II; OR: odds ratio; SAC/VAL: sacubitrilo/valsartán. Todos los OR están ajustados también para antiagregantes plaquetarios, terapia respiratoria, anticoagulantes orales y anemia ferropénica fármacos recomendados. Se encontraron diferentes propor- pacientes con FEVIi presentaron una asociación a la CI (OR: ciones en los grupos según FEVI, con un uso de ARM, SAC/VAL 1,26; IC 95%: 1,1-1,5), que no apareció en aquellos con una o ivabradina mucho mayor en ICFEr respecto a ICFEi y ICFEp, FEVIp 0,67; IC 95%: 0,6-0,8)25,35 . también siguiendo las directrices de las guías y similar al Con la introducción de los iSGLT2 en el arsenal tera- registro ESCHF Long-Term Registry7,9,10,28 . En el manejo de péutico para el manejo de la IC es esperable que en el la ICFEp es donde se observó mayor tendencia a la prescrip- futuro haya cambios en el tratamiento farmacológico de ción de ANTCA, lo que puede deberse a que la HTA fue la estos pacientes14,15,36,37 . comorbilidad más prevalente (83,1%), y la menor de anti- arrítmicos (el 29,4% en ICFEp frente al 41,2% en ICFEr y el 40,4% en ICFRi). En el ESCHF Long-Term Registry los pacien- Fortalezas y limitaciones tes con ICFEp tenían mayor prescripción de diuréticos que los de ICFEi al igual que en nuestra cohorte de pacientes28 . La base de datos SIDIAP ofrece ventajas considerables con La enfermedad coronaria es la principal etiología en la respecto al tamaño de la muestra y alta representatividad ICFEr e ICFEi. Tal y como se observó en nuestro estudio los de la población estudiada, minimizando sesgos de memoria 7 M. Giner-Soriano, D. Díaz Baena, D. Ouchi et al. y largos períodos de seguimiento, lo que permite realizar estudios farmacoepidemiológicos fiables con menor coste y tiempo38 . Sin embargo, estos registros pueden no ser com- • La (IC) con fracción de eyección ventricular reducida pletos para algunas variables y en el caso específico de este (ICFEr) es un problema de salud pública debido al estudio el 83,5% de la población con diagnóstico incidente riesgo incrementado de mortalidad asociado. de IC quedó fuera del análisis por carecer de descripción de la FEVI. Dentro del global de la población en Cataluña, el 20% que no pertenece a los centros del ICS no fue incluida Qué aporta este estudio en el estudio. La base de datos SIDIAP es una base de atención prima- • La descripción de las características sociodemográ- ria por lo que se podría pensar que aquellos pacientes más ficas y clínicas de una larga cohorte de pacientes graves tienen un seguimiento exclusivamente hospitalario, con IC clasificada en función de la FEVI (preser- si bien la prescripción y los tratamientos crónicos son mane- vada ICFEp, intermedia ICFEi o reducida ICFEr) y de jados desde AP, por lo que creemos que los datos mostrados los diferentes tratamientos farmacológicos recibidos en este estudio son un reflejo de los pacientes con IC en por dichos pacientes. Catalunya. • Una estimación clínica y farmacológica de los facto- No realizamos el seguimiento de los pacientes según su res asociados con las 3 clasificaciones basadas en la clasificación acorde a la FEVI o los cambios que se pudieron FEVI: ICFEp, ICFEi e ICFEr. haber producido en la misma por lo que no podemos esti- mar diferentes resultados en mortalidad u otras variables como ingresos hospitalarios que serían de interés para los pacientes con IC22,28,39 . Financiación Este estudio fue presentado como trabajo del Máster oficial Conclusiones de Farmacología de la Universitat Autònoma de Barcelona (Dioselina Díaz Baena, 2019). Los datos se obtuvieron a partir La IC puede ser clasificada según la FEVI, ayudando al clínico de una solicitud del Programa de Armonización Farmacote- en su manejo terapéutico. rapéutica del Área del Medicamento de CatSalut. Este estudio permite observar las características clínicas y el tratamiento estratificado según FEVI de los casos inci- dentes de IC en Cataluña, aportando información no solo Autorías acerca de los grupos más estudiados FEVIr y FEVIp sino sobre aquellos con FEVIi cuya caracterización clínico-terapéutica MGS: Ha participado en la redacción del protocolo, aún carece de consenso científico. interpretación de los datos, redacción del artículo y Con la base establecida en nuestro estudio, se podrían da su aprobación para la versión final enviada para realizar estudios prospectivos para evaluar la eficacia del publicación. tratamiento respecto a la mortalidad por IC y al número de DDB: Ha participado en la redacción del protocolo e inter- ingresos hospitalarios por reagudizaciones de la IC. pretación de los resultados obtenidos, así en la redacción del La población con ICFEi se asemeja a la que presenta ICFEr artículo y da su aprobación para la versión final enviada para en tratamiento, comorbilidades, edad, género y persistencia publicación. de factores de riesgo cardiovascular, mientras que el grupo DO: Ha participado en el diseño y análisis de los datos, con mayor proporción de pacientes, mayor edad, obesidad así como en la revisión crítica del contenido intelectual y población femenina es el de ICFEp. y da su aprobación para la versión final enviada para En este estudio los IECA/ARA II, diuréticos de asa y ␤- publicación. bloqueantes fueron los grupos farmacológicos de uso más AGL: Ha participado en la concepción, interpretación de frecuente para el tratamiento de IC. Otros diuréticos y resultados y redacción del articulo y da su aprobación para ANTCA se asociaron a una mayor prescripción en los pacien- la versión final enviada para publicación. tes con FEVIp y SAC/VAL, ivabradina, ARM en aquellos con RM: Ha participado en la concepción, diseño y adquisi- FEVIi y FEVIr. Evaluar la eficacia y seguridad del uso de estos ción de los datos. Ha participado en la interpretación de fármacos según la FEVI podría ayudar en el consenso del los resultados y en la revisión crítica del contenido intelec- tratamiento con mejor precisión en su uso. tual y da su aprobación para la versión final enviada para publicación. Conflicto de intereses Lo conocido sobre el tema Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. • Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) pueden ser clasificados según su fracción de eyección ven- Anexo. Material adicional tricular izquierda (FEVI), sin una clara evidencia del tratamiento basado en esta clasificación. Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j. aprim.2022.102362. 8 Atencion Primaria 54 (2022) 102362 Bibliografia treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37:2129---200. 1. Instituto Nacional de Estadística. Estadística de defunciones 17. SIDIAP. SIDIAP. Information system for research in Primary según la causa de muerte. Enero-mayo 2019 y 2020. INE Notas Care. SIDIAP. 2022 [consultado Nov 2020]. Disponible en: de prensa. 2021:1---19. http://www.sidiap.org/index.php/en 2. Farré N, Vela E, Clèries M, Bustins M, Cainzos-Achirica M, Enjua- 18. Domínguez-Berjón M, Borrell C, Cano-Serral G, Esnaola S, nes C, et al. Medical resource ue and expenditure in patients Nolasco A, Pasarin M, et al. Construcción de un índice de priva- with chronic heart failure: A population-based analysis of 88 ción a partir de datos censales en grandes ciudades españolas 195 patients. Eur J Heart Fail. 2016;18:1132---40. (Proyecto MEDEA). Gac Sanit. 2008;22:179---87. 3. Vela E, Clèries M, Vella VA, Adroher C, García-Altés A. Aná- 19. WHO. ICD-10 Version: 2019 International Statistical Clas- lisis poblacional del gasto en servicios sanitarios en Cataluña sification of diseases and Related Health Problems 10th (España): ¿qué y quién consume más recursos? Gac Sanit. Revision. 2019 [consultado Ago 2020]. Disponible en: 2019;33:24---31. https://icd.who.int/browse10/2019/en 4. Conrad N, Judge A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespi- 20. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. llo AP, et al. Temporal trends and patterns in heart failure ATC/DDD Index 2019. 2019. incidence: A population-based study of 4 million individuals. 21. Friedman JH. Greedy function approximation: A gradient boos- Lancet. 2018;391:572---80. ting machine. Ann Stat. 2001;29:1189---232. 5. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway 22. Savarese G, Vedin O, D’Amario D, Uijl A, Dahlström U, Rosano CW, Carson AP, et al. Heart disease and stroke statistics----2020 G, et al. Prevalence and Prognostic Implications of Longitudi- update: A report from the American Heart Association. Circula- nal Ejection Fraction Change in Heart Failure. JACC Hear Fail. tion. 2020:e.139---96. 2019;7:306---17. 6. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart 23. Farré N, Lupon J, Roig E, Gonzalez-Costello J, Vila J, Perez S, Failure. Card Fail Rev. 2017. et al. Clinical characteristics, one-year change in ejection frac- 7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, tion and long-term outcomes in patients with heart failure with Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and mid-range ejection fraction: A multicentre prospective obser- treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. vational study in Catalonia (Spain). BMJ Open. 2017;7: 1---9. 2021;42:3599---726. 24. Miró Ò, Javaloyes P, Gil V, Martín-Sánchez FJ, Jacob J, Herrero P, 8. Cheng RK, Cox M, Neely ML, Heidenreich PA, Bhatt DL, et al. Comparative Analysis of Short-Term Outcomes of Patients Eapen ZJ, et al. Outcomes in patients with heart failure with With Heart Failure With a Mid-Range Ejection Fraction After preserved, borderline, and reduced ejection fraction in the Acute Decompensation. Am J Cardiol. 2019;123:84---92. Medicare population. Am Heart J. 2014;168:721.e3---30.e3. 25. Koh AS, Tay WT, Teng THK, Vedin O, Benson L, Dahlstrom U, 9. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trata- et al. A comprehensive population-based characterization of miento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica. Guía de Práctica heart failure with mid-range ejection fraction. Eur J Heart Fail. Clínica sobre el Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Crónica. 2017;19:1624---34. Minist Sanidad, Serv Soc e Igualdad Unidad Evaluación Tecnol 26. Lagoeiro Jorge AJ, dos Santos Barbetta LM, de Oliveira Sanit la Comunidad Madrid. 2016. Guías de Práctica Clínica en Correia ET, de Andrade Martins W, Leite AR, Nogueira Saad el SNS. MA, et al. Artigo Original Características e Tendências na 10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chro- Mortalidade em Diferentes Fenótipos de Insuficiência Car- nic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE, díaca na Atenção Primária. Arq Bras Cardiol. 2021;117: National Institute for Health and Care Excellence. 2019; 30. 300---6. 11. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita- 27. Nauta JF, Hummel YM, van Melle JP, van der Meer P, Lam CSP, rios. Informe de Posicionamiento Terapéutico de sacubi- Ponikowski P, et al. What have we learned about heart failure trilo/valsartán (Entresto® ) en el tratamiento de la insuficiencia with mid-range ejection fraction one year after its introduction? cardiaca crónica sintomática en pacientes adultos con fracción Eur J Heart Fail. 2017;19:1569---73. de eyección reducida. 2016:1---6. 28. Chioncel O, Lainscak M, Seferovic PM, Anker SD, Crespo-Leiro 12. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Cata- MG, Harjola VP, et al. Epidemiology and one-year outcomes lunya. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. in patients with chronic heart failure and preserved, mid- Generalitat de Catalunya. Ivabradina. Tractament de la insu- range and reduced ejection fraction: An analysis of the ESC ficiència cardíaca crònica de classe II-IV de la New York Heart Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2017;19: Association amb disfunció sistòlica, en pacients en ritme sinusal 1574---85. i amb freqüència cardíaca de > 75 batecs per minut (bpm), en 29. Joseph P, Dokainish H, McCready T, Budaj A, Roy A, Ertl associació amb el tractament est. 2013;. G, et al. A multinational registry to study the characte- 13. Ramos R, Balló E, Marrugat J, Elosua R, Sala J, Grau M, ristics and outcomes of heart failure patients: The global et al. Validez del Sistema de Información para el Desarrollo congestive heart failure (G-CHF) registry. Am Heart J. 2020; de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) en el estudio 227:56---63. de enfermedades vasculares: estudio EMMA. Rev Esp Cardiol. 30. Lauritsen J, Gustafsson F, Abdulla J. Characteristics and long- 2012;65:29---37. term prognosis of patients with heart failure and mid-range 14. Barcelona: Servei Català de la Salut. Departament de Salut. ejection fraction compared with reduced and preserved ejec- Generalitat de Catalunya. Programa d’harmonització far- tion fraction: A systematic review and meta-analysis. ESC Hear macoterapèutica. Dapagliflozina per al tractament de la Fail. 2018;5:687---94. insuficiència cardíaca crònica amb fracció d’ejecció reduïda. 31. Potter E, Marwick TH. Assessment of Left Ventricular Function 2021. by Echocardiography: The Case for Routinely Adding Global Lon- 15. Passantino A, Rizzo C, Scrutinio D, Palazzuoli A. Diabetes and gitudinal Strain to Ejection Fraction. JACC Cardiovasc Imaging. SGLT2-iss inhibitors in patients with heart failure with preserved 2018;11(2P1):260---74. or mid-range left ventricular ejection fractions. Heart Fail Rev. 32. Yap J, Lim FY, Gao F, Teo LL, Lam CSP, Yeo KK. Correlation of 2021, http://dx.doi.org/10.1007/s10741-021-10186-7. the New York Heart Association Classification and the 6-Minute 16. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Walk Distance: A Systematic Review. Clin Cardiol. 2015;38:621 Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and ---8. 9 M. Giner-Soriano, D. Díaz Baena, D. Ouchi et al. 33. Maggioni AP, Orso F, Calabria S, Rossi E, Cinconze E, Baldasse- Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. roni S, et al. The real-world evidence of heart failure: Findings 2019;381:1995---2008. from 41 413 patients of the ARNO database. Eur J Heart Fail. 37. Petrie MC, Verma S, Docherty KF, Inzucchi SE, Anand I, 2016;18:402---10. Belohlávek J, et al. Effect of Dapagliflozin on Worsening 34. Vaduganathan M, Michel A, Hall K, Mulligan C, Nodari S, Shah Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With SJ, et al. Spectrum of epidemiological and clinical findings in Heart Failure With and Without Diabetes. JAMA. 2020;323: patients with heart failure with preserved ejection fraction 1353. stratified by study design: A systematic review. Eur J Heart Fail. 38. Bolíbar B, Fina Avilés F, Morros R, Garcia-Gil MDM, Hermosilla 2016;18:54---65. E, Ramos R, et al. SIDIAP database: Electronic clinical records 35. Lee DS, Gona P, Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Wang in primary care as a source of information for epidemiologic TJ, et al. Relation of disease pathogenesis and risk fac- research. Med Clin (Barc). 2012;138:617---21. tors to heart failure with preserved or reduced ejection 39. Bhambhani V, Kizer JR, Lima JAC, van der Harst P, Bahrami fraction: Insights from the framingham heart study of the natio- H, Nayor M, et al. Predictors and outcomes of heart failure nal heart, lung, and blood institute. Circulation. 2009;119: with mid-range ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2018;20: 3070---7. 651---9. 36. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosibo- rod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with 10