Rev.MVZ Córdoba 20(3):4822-4842, 2015. ISSN: 0122-0268 REVISIÓN DE LITERATURA Canine Leishmaniosis: tools for diagnosis in veterinary practice in Colombia Leishmaniosis canina: herramientas para el diagnóstico en la consulta veterinaria en Colombia Víctor Acero P,1* DMV, Perla Ángel B,2 DMV, Esther Fonseca B,3 DMV, Lluís Ferrer,4 Ph.D, Xavier Roura,5 Ph.D. 1 Asociación Nacional de Médicos Veterinarios de Colombia (AMEVEC), Bogotá, Colombia. 2Clínica Protectora de Animales, Bogotá, Colombia. 3Clínica Veterinaria Animaux S.A.S., Bogotá, Colombia. 4 Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, Department of Clinical Sciences, 200 Westboro Road, North Grafton, Massachusetts, USA 01536. 5Universitat Autònoma de Barcelona, Hospital Clínic Veterinari, Bellaterra 08193, Barcelona, Spain. *Correspondencia: sepulvic@gmail.com. Received: March 2015; Accepted: June 2015. ABSTRACT The objective of this article is to perform a critical analysis and guide veterinarians in the management of canine Leishmaniosis. A systematic literature review was performed between 2005 and 2014 including scientific papers which take into account experiences and reports of: pathogenesis, diagnosis, clinical presentation, treatment, vaccination, prevention and control strategies. We discuss the different aspects of VL management and aspects that should be taken into account depending on the country, after a patient is suspected or confirmed as positive, including the possibility of euthanasia. We describe the different clinical manifestations of the disease, diagnosis, signs and treatment of canine leishmaniosis. Canine leishmaniosis is present in different parts of the country, therefore it must be considered as a possible differential diagnosis in the veterinary clinic, in patients with dermatological and systemic signs that are compatible with various diseases. In Colombia, the patients diagnosed with cutaneous leishmaniasis could be treated and have a favorable prognosis, whereas in canines with diagnosis of visceral leishmaniasis euthanasia should be considered because of the public health implications. Key words: Diagnosis differential, leishmania, reservoirs, zoonoses (Source: DeSC). RESUMEN Se realiza un análisis crítico con el fin de orientar a los médicos veterinarios en el tema de Leishmaniosis canina. Se realizó una revisión de literatura a partir del año 2005 de manera sistemática considerando artículos científicos donde se tuvieran en cuenta experiencias y reportes de la patogenia, diagnóstico, presentación clínica de la enfermedad, tratamiento, la vacunación, el abordaje de los casos, estrategias de prevención y control y las consideraciones que se deben tener, según el país, ante la sospecha o confirmación de un paciente positivo, entre estos aspectos, la eutanasia. Se presentan las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad, el diagnóstico, los signos y tratamiento de un paciente sospechoso para leishmaniosis canina, a manera de orientación para el profesional de la clínica veterinaria. La leishmaniosis canina se encuentra presente en diferentes partes del país, por lo que debe considerarse como posible diagnóstico diferencial en la clínica veterinaria, en pacientes con signos dermatológicos y sistémicos que son compatibles con diversas enfermedades. En Colombia, los pacientes diagnosticados con leishmaniosis cutánea podrían ser tratados y tener un pronóstico favorable, mientras que en los caninos con diagnóstico de leishmaniosis visceral debe considerarse la eutanasia por las implicaciones en salud pública. Palabras clave: Diagnóstico diferencial, leishmania, reservorios, zoonosis (Fuentes: DeSc). 4822 Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4823 INTRODUCTION INTRODUCCIÓN Leishmaniasis is a disease that is transmitted La Leishmaniosis es una enfermedad transmitida to human beings and animals by vectors. It por vectores a los seres humanos y animales. Es is caused by protozoan parasites of the genus causada por parásitos protozoarios del género Leishmania. Canines are susceptible to acquire a Leishmania. Los caninos son susceptibles de adquirir visceral form and cutaneous form (L. braziliensis, la forma visceral y la forma cutánea (L. braziliensis, L. panamensis) and are the main reservoir for L. panamensis) y son los principales reservorios de Leishmania infantum, the causative agent of Leishmania infantum, el agente causal de la forma the visceral form in humans. The visceral canine visceral en humanos. La leishmaniosis visceral leishmaniosis is a chronic infection that can canina es una infección crónica que puede llevar a cause death to animals. It is endemic in several los animales a la muerte. Es endémica en varios countries in Latin America, the Mediterranean países de Latinoamérica, el Mediterráneo y África. and Africa. It is considered as a severe problem Se constituye como un grave problema tanto de both for public health as well as for the veterinary salud pública como para el médico veterinario. doctor. The prognosis in animals is worse than El pronóstico en los animales es peor que en los in humans due to the difficulties and to the humanos, debido a las dificultades y a la ineficacia inefficiency of the treatment, which leads to the en el tratamiento, lo que deriva en la decisión de decision to sacrifice positive animals. In endemic sacrificar los animales positivos, sobre todo en places there is a particularly high number of lugares donde es endémica, hay un alto número human cases and little availability of alternative de casos humanos y poca disponibilidad de terapias therapies (1). alternativas (1). This disease is one of the main zoonotic diseases Esta enfermedad es una de las principales zoonosis recognized at a global level, with a fatal prospective reconocidas a nivel mundial, con potencial fatal for human beings and animals. Canines are the para seres humanos y animales y los caninos son main reservoir or source of infection for humans. el principal reservorio o fuente de infección para At the hospital there are a number of symptoms los humanos. En la clínica se manifiesta con un and degrees of severity that appear. Currently there sin número de síntomas y grados de severidad. is a unified consensus about the management of Actualmente no existe un consenso unificado acerca the disease (2). del manejo de la enfermedad (2). The disease is transmitted to mammals through La enfermedad se transmite a los mamíferos a través female sand-fly bites naturally infected. The de la picadura de flebótomos hembra infectados geographic distribution of leishmaniasis is limited de forma natural. La distribución geográfica de to the distribution of the genus Lutzomyia vectors, la leishmaniosis está limitada a la distribución de which are responsible for the transmission of los vectores del género Lutzomyia, los cuales son the disease in America and those of the genus responsables de la transmisión de la enfermedad en Phlebotomus, which are responsible for the América y los del género Phlebotomus en el viejo transmission of the disease in the old world mundo (Europa, Asia y África) (3). Existen tres (Europe, Asia and Africa) (3). There are three main formas principales de presentación: Cutánea (más types: Cutaneous (most common), Mucocutaneous común), Mucocutánea y Visceral (considerada la and Visceral (considered the most severe, also más grave y también conocida como kala-azar) (4). known as kala-azar) (4). In Colombia, according En Colombia, según el Instituto Nacional de Salud to the National Health Institute (INS), there (INS), se ha venido observando un incremento has been an increase in the number of cases en el número de casos de Leishmaniosis cutánea, of cutaneous Leishmaniasis, a disease that is enfermedad que es considerada endémica en casi considered endemic in almost all of the national todo el territorio nacional, exceptuando San Andrés territory, except San Andres Islands, Bogota Islas, Bogotá y Atlántico, y se cree que hay más de and Atlantico. It is believed that there are more 10 millones de personas en riesgo de contraerla, than 10 million people at risk of transmission, considerándose como focos que coinciden con la considering as sources those which coincide with distribución del vector los departamentos de Tolima, the distribution of the vector in the departments Huila, Cundinamarca, Bolívar, Córdoba, Sucre, of Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolivar, Cordoba, Santander y Norte de Santander, entre otros (5). Sucre, Santander and Norte of Santander and Norte de Santander, among others (5). Los protagonistas de la violencia armada en el país se encuentran ampliamente expuestos a la Players of the armed conflict in the country are picadura de Lutzomyia, así como los militares que widely exposed to the bite of Lutzomyia. Members van a combatir en zonas rojas o territorios poco of the armed forces that are deployed to red combat habitables. De igual manera, la presentación de la 4824 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 zones or uninhabited territories are also at high enfermedad depende básicamente de dos factores risk of exposure. Likewise, the type of disease claves: la presencia del vector y los reservorios depends on two key factors: the presence of the infectados (6). Según este postulado, los miembros vector and the infected reservoirs (6). According to de las fuerzas armadas tienen todos los factores this statement, the members of the armed forces de riesgo presentes, los cuales son: circulación have all the risks factors, which are: movement por zonas donde se encuentran los vectores y through areas where the vectors are present and el contacto con los principales reservorios, entre contact with main reservoirs, among them the ellos el más importante, el perro. Dentro de los most important, the dogs. Within the different reservorios diferentes al perro podemos encontrar: reservoirs to the dog we can find: wild rodents, roedores silvestres, perezosos, armadillos, sloths, armadillos, forest mammals and some mamíferos de bosque y algunos arbóreos, como arboreal mammals, such as the opossum (Didelphis la zarigüeya (Didelphis marsupialis). Los más marsupialis). The most important are man, the importantes son el hombre, el perro y la zarigüeya dog and the opossum (7), although this depends (7), aunque esto depende de la especie involucrada on the parasite species involved and the natural del parásito y del foco natural de infección. En source of the infection. In summary, in Colombia resumen, en Colombia, se presentan 3 ciclos there are 3 epidemiological transmission cycles: epidemiológicos de transmisión: el selvático, en el jungle cycle, where men enter into jungle areas cual el hombre ingresa a zonas selváticas donde es and are bitten by the vector (in the case of soldiers, picado por el vector (el caso de soldados, alzados armed conflict players, local pheasants, illegal crop en armas, campesinos, sembradores de cultivos sowers, deforesters, kidnapped, oil workers, etc.), ilícitos, deforestadores, secuestrados, trabajadores a rural domestic cycle and an urban cycle. In these de oleoductos, etc), un ciclo domestico rural y un two cycles, the vector enters homes and can affect ciclo urbano. En estos dos ciclos el vector ingresa the entire family, especially children when the byte a las casas y puede afectar a toda la familia, habitat starts in the late afternoon or night hours, especialmente a los niños cuando el hábito de like in the case of Lu. gomezi. picadura comienza en horas de la tarde-noche, como el caso de Lu. gomezi. The parasite and the life cycle of the disease El parásito y el ciclo de vida de la enfermedad There are two types of stages of causative parasites of Leishmaniasis: promastigotes, which present Los parásitos causantes de la Leishmaniosis tienen a flagellum that allows them to move inside the dos tipos de estadios: los promastigotes, quienes vector of the alimentary tract and the amastigote, presentan un flagelo que les permite movilizarse which are intracellular and they multiply in en el intestino del vector, y los amastigotes, the macrophages. The parasite completes the los cuales son intracelulares y se multiplican cycle in two hosts, the vector and the reservoir. en los macrófagos. El parásito completa el ciclo Promastigotes mature in the alimentary tract of the en dos huéspedes, el vector y los reservorios. vector and are then transmitted in their infective Los promastigotes maduran en el intestino del form to the reservoirs. These promastigotes are vector y luego son transmitidos en su forma engulfed by macrophages and are transformed infectiva a los reservorios, estos promastigotes into amastigotes, later multiplying into other son fagocitados por macrófagos y se transforman macrophages and migrating to various organs. en amastigotes, multiplicándose luego en otros This is how the disease can be transmitted in macrófagos y migrando hacia diversos órganos. various ways (the canines being reservoirs): blood Es así como la enfermedad se puede transmitir de transfusions, vertical transmission and venereal diversas maneras (siendo reservorios los caninos): transmission (2). It follows that those canines with transfusiones sanguíneas, transmisión vertical y high genetic value or high value for their training transmisión venérea (2). De lo anterior se deriva and performance in different activities (explosive- que aquellos caninos de alto valor genético o de sniffing, drug-sniffing, breeders, other) and that alto valor por su entrenamiento y rendimiento en are suspects or are positive, its reproduction must diversas labores (antiexplosivos, antinarcóticos, be stopped or avoided, and should not be used jefe de raza, otros) y que sean sospechosos o as blood donors because they may transmit the sean positivos, debe evitarse su reproducción o disease. evitar utilizarlos como donadores de sangre, ya que pueden transmitir la enfermedad. Nowadays, bytes of infected canines and the transmission through ticks and fleas are not Hoy en día, no son considerados mecanismos de considered as transmission mechanisms (2). transmisión las mordeduras de caninos infectados y la transmisión a través de garrapatas o pulgas (2). In a domestic environment, not only can canines be infected by parasites; there are other types of En el ámbito doméstico, no solo los caninos pueden Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4825 species that serve as food source for the vector, verse infectados por el parásito, existen otras such as felines and equines as well as bovines and especies tales como felinos y equinos, y como domestic birds. Other types of unconventional pets fuente de alimentación para el vector pueden like rabbits, gerbils, hamsters, mice and lab rats encontrarse bovinos y aves domésticas. Otro tipo are also susceptible of acquiring the disease (8). de mascotas no convencionales como conejos, Leishmaniasis is not a significant disease in bovines. gerbos, hámsters, ratas y ratones de laboratorio, Some cases have been reported in equines as well son susceptibles de adquirir la enfermedad (8). La as in sheep, goats and cattle in Africa, and one case leishmaniosis no es una enfermedad significativa en in pork was reported in South America. Likewise, los bovinos, en los equinos se han reportado casos, some antibodies have been reported in donkeys, igual en ovinos, cabras y ganado en África además cows, goats and pigs. Infected pigs and sheep have de un caso de un porcino en Sudamérica. De igual not developed the disease in experiments. 10 This manera se han reportado anticuerpos en burros, does not mean that all types of species develop the vacas y cabras y cerdos. Cerdos y ovejas infectados disease or have some epidemiological importance de forma experimental no han desarrollado la in the transmission cycle. It means that they can enfermedad. (10). Lo anterior no significa que be a food source for the vector. Epidemiologically todas estas especies desarrollen la enfermedad o and clinically, the importance lies in the canine as tengan alguna importancia epidemiológica en el main reservoir. ciclo de transmisión, solo que pueden ser fuente de alimentación para el vector. Epidemiológicamente Pathogenesis of the disease in the dog and y clínicamente la importancia radica en el canino the cat como principal reservorio. After the byte of the phlebotominae, a complex Patogenia de la enfermedad en el perro y el immune reaction is triggered in the host. In order to gato repair the injured tissue, the proinflammatory cells such as nutrophile, macrophages and “killer cells” Posterior a la picadura del flebótomo, se desencadena (NK) initially migrate. These cells are in charge of una respuesta inmunológica compleja en el gobbling the majority of promastigotes in order to hospedero. Con el fin de reparar el tejido lesionado, destroy them (9). Within the macrophages, which inicialmente migran células proinflamatorias como also gobble neutrophiles, a series of enzymatic neutrófilos, macrófagos y “células asesinas” (NK), reactions are triggered to destroy the parasite. quienes se encargan de fagocitar la mayoría de Nevertheless, this is not always accomplished and, promastigotes para destruirlos (9). Dentro de los on the contrary, the amastigotes begin to multiply macrófagos, que también fagocitan neutrófilos, and break the membrane of the macrophage, se generan una serie de reacciones enzimáticas scattering themselves through the blood and con el fin de destruir el parásito, sin embargo, lymphatic vessels to the main organs and tissues. esto no siempre se logra y por el contrario, los From that moment, a severe inflammatory amastigotes comienzan a multiplicarse y rompen chain is initiated because in the closest regional la membrana del macrófago diseminándose por lymphatic gland, dentridic cells present parasite vía sanguínea y linfática a los principales órganos y antigens to the Lymphocytes T “helpers (Th)” tejidos . A partir de ese momento, inicia una cadena and to the cytotoxic Lymphocytes T (LTc), who inflamatoria severa, ya que en el ganglio linfático will proliferate themselves and will differentiate in regional más cercano, las células dendríticas LTh1 producers of the Interferon (IFN-g) gamma presentan los antígenos del parásito a los Linfocitos or the LTh2 producers of cytokines (IL-4, IL-5, T “ayudadores (Th)” y a los Linfocitos T citotóxicos IL-10, IL-13). These Th2 Lymphocytes promote (LTc), quienes van a proliferar y a diferenciarse en the infection of more macrophages through the LTh1 productores de Interferón gamma (IFN-g) interaction of immunoglobulins and block the o a LTh2 productores de citoquinas (IL-4, IL-5, activation mechanisms of the macrophages. This IL-10, IL-13). Estos Linfocitos Th2 promueven makes the intracellular parasite to multiply. Th1 la infección de más macrófagos a través de la lymphocytes predominate in the initial stages when interacción de inmunoglobulinas y bloquean los the immune response is cellular, when there are mecanismos de activación de los macrófagos, lo low antibody titers and it seems that the infection cual hace que el parásito intracelular se multiplique. is controlled (self-limiting). In this stage, the dog is Los linfocitos Th1, predominan en los estadios apparently healthy. Th2, predominate in the severe iniciales, cuando la respuesta inmune es celular, stage of the disease. There are high antibodies; hay títulos bajos de anticuerpos y al parecer la the cellular immunity drops and there is a high infección está controlada (autolimitante). En este population of parasites in the entire organism. Also, estadio el perro se encuentra aparentemente sano. there is non-specific activation of all the humoral Los Th2, predominan en el estadio severo de la system, specially the Immunoglobulin G (IgG). enfermedad, hay anticuerpos elevados, decae la In this reaction the aqueous humor may even be inmunidad celular y hay una alta población de 4826 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 found in dogs with a specific anti-Leishmania IgG, parásitos en todo el organismo. Asimismo, hay una confirmed through ELISA. This triggers a migration activación inespecífica de todo el sistema humoral, of complex Antigen-Antibodies that in some cases especialmente de Inmunoglobulina G (IgG), can cause uveitis. reacción en la cual se puede inclusive encontrar en el humor acuoso de los perros una IgG específica Cats are more resistant than dogs probably anti-Leishmania, confirmada a través de ELISA, because they have more cellular immunity, which lo que desencadena una migración de complejos acts at first contact with promastigotes. This is Antígeno-Anticuerpo, que en algunos casos puede proven by most of the reported cases where more producir uveítis. than 70% of the positive felines had their immune system compromised with pathologies such as: Los gatos son más resistentes que los perros malignancy, retrovirus, etc. As with canines, probablemente a que tienen una mejor inmunidad cutaneous signs dominate. Even though there are celular, la que actúa en el primer contacto con los no more than 40 to 50 cases reported in felines, promastigotes. Esto lo demuestran la mayoría de and felines are considered an accidental host, it is casos reportados, donde más del 70% de los felinos important to consider at the clinic this species as a positivos tenían el sistema inmune comprometido, possible frequent host of the parasite, mainly when con patologías tales como: neoplasias, retrovirus, they come from endemic zones (11). etc. Al igual que en los caninos predominan los signos cutáneos. Aunque existen no más de 40 a 50 In the dog two patterns of immune presentation casos reportados en felinos, y éste se consideraba are described: patients were the cellular immune un hospedador accidental, es importante considerar response dominates and there is a low production en la clínica a esta especie como un posible huésped of antibodies (these patients are associated with frecuente del parásito sobre todo cuando provienen the resolution of symptoms but they continue to de zonas endémicas (11). be positive); and those patients where there is a high production of antibodies (IgG and IgE). These En el perro están descritos dos patrones de patients develop the disease progressively and presentación inmune: pacientes en donde show a variety of clinical symptomatology (12). predomina la respuesta inmune celular y hay baja A relevant aspect of the immune response in the producción de anticuerpos (estos pacientes se disease is the formation of immune complexes in asocian con resolución de síntomas pero siguen different organs of the animal, which is reflected siendo positivos) y aquellos pacientes donde in different clinical complications (interstitial hay una alta producción de anticuerpos (IgG e pneumonia, uveitis, interstitial nephritis), which IgE), estos pacientes desarrollan la enfermedad makes the treatment at the clinic more difficult. de manera progresiva y muestran una variada sintomatología clínica (12). Un aspecto relevante Clinical presentation of the canine de la respuesta inmune en la enfermedad es la Leishmaniosis formación de complejos inmunes en diferentes órganos del animal, lo cual se ve reflejado en The clinical signs as well as the symptomatology diferentes complicaciones clínicas (neumonía are very variable and they depend on the strain intersticial, uveítis, nefritis intersticial), lo cual hace that infects the dog; if cutaneous (L. panamensis, más difícil aún el tratamiento en la clínica. L. braziliensis) or if visceral (L. infantum); the prognosis and the clinical presentation also Presentación clínica de la Leishmaniosis depends on this. This disease affects animals of all canina breeds, ages and sex. Some dogs or some breeds seem to be more resistant to the development Los signos clínicos son muy variables, al igual que of the disease and only show a localized nodular la sintomatología, y depende de la cepa con la que reaction at the site of the byte. In other countries, el perro se infecte; si es cutánea (L. panamensis, only a percentage (10%) develops a clinical form. L. braziliensis) o visceral (L. infantum); de esto When developed, animals may present symptoms también depende el pronóstico y la presentación such as: local or generalized lymphadenopathy, clínica. Esta enfermedad afecta a animales de diverse cutaneous injuries such as ulcers (in some todas las razas, edades y sexos. Algunos perros o cases similar to bedsores) (Figure 1), alopecia in algunas razas parecen ser resistentes al desarrollo some areas, splenomegaly (Figure 2), epistaxis, de la enfermedad y sólo muestran una reacción progressive wasting (even when the patient has nodular localizada en el lugar de la picadura del not lost appetite or the food is of good quality), eye flebótomo. En otros países, solo un porcentaje injury which result in most cases from reactions (10%) desarrollan la forma clínica. Cuando ésta to hypersensitivity type IV (uveitis, conjunctivitis, se desarrolla los animales pueden presentar keratoconjunctivitis, blepharitis) (Figure 3), renal síntomas tales como: linfadenopatía local o insufficiency, diarrhea, hematuria, limps and generalizada, diversas lesiones cutáneas como Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4827 úlceras (en algunos casos parecidas a úlceras por decúbito) (Figura 1), alopecia en algunas zonas, esplenomegalia (Figura 2) , epistaxis, emaciación progresiva (aun cuando el paciente no ha perdido el apetito o el alimento es de buena calidad), lesiones oculares resultado en la mayoría de las veces por reacciones de hipersensibilidad tipo IV (uveítis, conjuntivitis, queraconjuntivitis, blefaritis) (Figura 3), insuficiencia renal, diarrea, hematuria, cojeras y onicogrifosis (crecimiento exagerado y anormal de las uñas), temperatura normal en unos casos y fiebre en otros, atrofia muscular, diferentes tipos de dermatitis (exfoliativa, nodular, pustular). De igual manera se pueden presentar lesiones articulares como poliartritis. (13, 14). En algunos caninos machos, se pueden observar úlceras a nivel escrotal (Figura 4). Las afecciones renales ocurren en casi todos los caninos infectados con el parásito. La enfermedad Figure 1. Ulcer in hind limb of patient with suspicion renal se puede presentar como glomerulonefritis of visceral leishmaniasis. (asociada a depósito de complejos inmunes), nefritis intersticial, síndrome nefrótico y progresar a insuficiencia renal crónica. En el hemograma pueden aparecer anormalidades en las plaquetas y anemia. En algunos casos la causa de la muerte puede ser la pérdida de sangre incontrolable, además de la posible eritrolísis inmunomediada (14). Es posible que algunos pacientes desarrollen otras complicaciones tales como la coagulación intravascular diseminada, asociado probablemente a las hemorragias, al consumo de plaquetas y factores de coagulación. Esta complicación no ocurre de manera primaria, suele venir precedida de otros trastornos o condiciones clínicas como sepsis y hemólisis, las cuales coinciden con pacientes infectados por el parásito (15). La glomeruonefritis se desarrolla debido al Figure 2. Splenomegaly of canine with visceral depósito de inmunocomplejos en las paredes de los leishmaniasis. capilares glomerulares. Estos complejos inmunes causan proliferación de células glomerulares y engrosamiento de las paredes capilares, lo que morfológicamente se denomina hialinización y esclerosis glomerular. Estas lesiones irreversibles dañan la nefrona y a medida que avanza la enfermedad, se disminuye la filtración glomerular, lo que resulta en insuficiencia renal y azotemia. De todos los mecanismos que cursan con glomerulopatías progresivas, las inmunomediadas son las más importantes, aunque en los casos de leishmaniasis aún no está totalmente definida su fisiopatología (16). Los animales infectados por el parásito muestran una serie de manifestaciones clínicas compatibles con diversas enfermedades lo cual hace aún más difícil que el Médico Veterinario sospeche Figure 3. Ocular manifestations in canine with en un primer momento de una infección por suspicion of visceral leishmaniasis. Leishmania. Es por esto que los profesionales de 4828 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 onychogryphosis (excessive and abnormal nail growth), normal temperature in some cases and fever in others, muscular atrophy, different types of dermatitis (exfoliative, nodular, pustular). Joint injuries such as polyarthritis can also be present. (13, 14). In some male canines, ulcers at the scrotal level can be observed (Figure 4). Kidney failures occur in almost all canines infected with the parasite. Kidney failure can manifest itself as glomerulonephritis (associated with the deposit of immune complexes), interstitial nephritis, nephritic syndrome and can progress to chronic kidney failure. Abnormalities in the plaques and anemia can appear in the blood count. In some cases, the cause of death can be Figure 4. Ulcer at the scrotal level of patient with uncontrollable loss of blood as well as possible suspicion of cutaneous leishmaniasis. immune-mediated erythrolysis (14). Its possible that some patients develop other complications la clínica veterinaria deben tener en cuenta esta such as disseminated intravascular coagulation enfermedad dentro de los posibles diagnósticos probably associated to the hemorrhages, platelet diferenciales cuando les llegue un paciente consumption and coagulation factors. This proveniente de zonas endémicas, de menos de complication is not primary. The complication is 2.200 metros sobre el nivel del mar, con lesiones usually preceded by other disorders or clinical como las descritas anteriormente. conditions such as sepsis and hemolysis, which coincides in patients infected by the parasite (15). El diagnóstico de la Leishmaniosis visceral canina Glomerulonephritis is developed due to the deposit of immune complexes in the glomerular Cuando se sospecha de un canino con capillary walls. These immune complexes leishmaniosis, los exámenes básicos como un cause the proliferation of glomerular cells hemograma, un perfil bioquímico hepático o renal and enlargement of the capillary walls, which así como un urianálisis son de gran importancia is morphologically called hyalinization and para evaluar la condición del paciente y si ya glomerular sclerosis. These irreversible injuries existe algún grado de insuficiencia renal (17, 18). cause damage to the nephrone and as the disease En el hemograma de un paciente con Leishmania progresses, the glomerular filtration decreases, s e p u e d e o b s e r va r a n e m i a n o r m o c í t i c a resulting in kidney failure and azotemia. Of normocrómica no regenerativa y leucopenia en all the mechanisms that cause progressive las formas graves; en los perfiles bioquímicos glomerulopathies, the immune-mediated are se puede evidenciar aumento de ALT y AST, en the most important; although in some cases of algunos casos, y con mayor frecuencia incremento leishmaniasis, the pathophysiology has not been de urea y creatinina. En el urianálisis se puede completely defined (16). hallar proteinuria con presencia de cilindros en Animals infected with the parasite show a el sedimento, indicativo de glomerulonefritis series of clinical manifestations compatible with (17,18). various diseases that make it more difficult for the Veterinary Doctor to suspect infection Con el fin de conseguir muestras para observar from Leishmania in a first instance. This is el protozoo, pueden obtenerse punciones o why the professionals at the veterinary clinic impresiones de médula ósea (fundamentalmente must consider the disease within the possible en la costilla, el fémur y la cresta ilíaca, unión differential diagnoses when a patient from costo-condral o esternón), de ganglio linfático endemic areas of less than 2,000 meters above poplíteo (o cualquier otro ganglio que presente sea level arrives with the injuries described linfadenomegalia) o de la porción subcutánea above. de las lesiones o úlceras si corresponde a un caso sospechosos de presentar la forma The diagnosis of canine visceral cutánea. Se puede realizar una tinción de Leishmaniasis Giemsa. La presencia de un sólo amastigote en el interior de los macrófagos se considera When there is a suspicion that a canine has diagnóstica de infección, por lo que esta prueba leishmaniasis, the basic tests are blood count, es muy rápida para conocer si el paciente es a biochemical hepatic or renal profile as well as positivo. También se puede realizar la detección Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4829 a urinalysis, which are of great importance to de anticuerpos anti-Leishmania circulantes evaluate the condition of the patient if there is (principalmente IgG y especialmente IgG1 already some degree of kidney failure (17,18). e IgG2) por medio de serología. En perros In the blood count of a patient with Leishmania, con leishmaniosis, la respuesta humoral es normocytic normochromic non regenerative muy alta, lo que genera una gran producción anemia and leukopenia in severe forms can de IgGs. Existen otros métodos diagnósticos be observed; in the biochemical profiles an que varían en sensibilidad y especificidad, la increase in ALT and AST can be observed, and inmunohistoquímica, histopatología de tejidos in some cases, and with more frequency, an afectados, PCR y ELISA. En general la PCR y otras increase in the urea and creatinine levels. In the pruebas se determinan para el diagnóstico y con urinalysis, proteinuria with presence of casts in el fin de identificar la cepa de Leishmania que the sediment can be found, which is indicative afecta al perro, para el caso del pronóstico y de of glomerulonephritis (17,18). querer obtener datos epidemiológicos de la zona de donde proviene el paciente (19). In order to obtain samples to observe the protozoa, punctures or impressions of the De igual manera existen medios de cultivo bone marrow (mainly the rib, the femur and (NNN, Schneider´s modificado, Senekjie’s medio the iliac crest, the costochondral joint or the bifásico, medios enriquecidos con suero fetal o sternum), poplyteal lymph nodes (or any other cultivos celulares de insectos). Estos medios de node that presents lymphadenomegaly) or of cultivo, aunque son específicos, no sirven para a subcutaneous portion of the injuries or the un diagnóstico rápido y se utilizan solamente ulcers if they correspond to a suspicious case para investigación, ampliar y determinar la cepa of cutaneous form, can be collected. A Giemsa de leishmania encontrada. La sensibilidad de stain can be performed. The presence of only one los medios de cultivo está alrededor del 68%, amastigote inside the macrophages is considered aunque depende si la cepa es causante de la a diagnosis of infection. Therefore, the test forma visceral o cutánea (19,20). is very fast to know if the patient is positive. The detection of circulating anti-Leishmania La citología (ganglios linfáticos, médula ósea) antibodies can be performed (mainly IgG and y tinción también es una herramienta rápida y specially IgG1 and IgG2) by means of serology. eficaz para identificar los perros positivos, en In dogs with leishmaniasis, the humoral response aquellos casos en los cuales el paciente muestra is very high, which causes a large production signos clínicos evidentes y compatibles con la of IgGs. There are other methods for diagnosis enfermedad. Sin embargo, esta herramienta that vary in sensibility and specificity such no es eficaz en perros que viven en áreas as immunohistochemistry, histopathology of endémicas ya que muchas veces los signos son affected tissue, PCR and ELISA. In general, PCR difusos y no específicos. Es muy importante la and other tests are used for the diagnosis and interpretación de los signos para acercarse al in order to identify the Leishmania strain that estado real del paciente. Se proponen cuatro affects the dog, for the prognosis and to obtain posibles interpretaciones de los resultados de epidemiological data from the zone where the las pruebas diagnósticas así: patient comes from (19). Se define a un paciente con leishmaniosis activa Also, there are culture media (NNN, amended cuando tiene tejidos dañados y la citología es Schneider´s, Senekjie’s two-phase media, media positiva. enriched with fetal serum or cell cultures of insects). These culture media, although specific, Si la citología es negativa, la serología es la cannot be used for fast diagnosis and are used herramienta a elegir para confirmar los títulos only for research to extend and determine the de anticuerpos. leishmania stain that was found. The sensitivity of culture media is approximately 68%, although it En el caso de presentar lesiones cutáneas se depends on if the stain is the cause of the visceral debe realizar una biopsia cutánea. Aunque or cutaneous form (19, 20). existan signos y la citología salga negativa, se recomienda inmunohistoquímica y PCR de tejido Cytology (lymph nodes, bone marrow) and cutáneo. staining are also fast and effective tools to identify positive dogs in cases where the patient Sin lesiones cutáneas pero con síntomas shows evident clinical signs and signs compatible sistémicos compatibles con leishmaniosis, se with the disease. Nevertheless, this tools is recomienda realizar PCR para detectar el ADN not efficient in dogs that live in endemic areas del parásito, los tejidos podrían ser médula ósea because many times the signs are diffuse and o ganglios linfáticos. 4830 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 are not specific. The interpretation of the signs Sin embargo, aquellos pacientes sospechosos, que is very important to get closer to the real state presentan títulos bajos, deben ser monitoreados of the patient. Four possible interpretations of ya que la infección se puede reactivar. Títulos de the results of the diagnostic tests are proposed anticuerpos bajos indican un contacto previo con as follows: el parásito (21). A patient with active leishmaniasis is defined when both damaged tissues and the cytology Tratamiento de la Leishmaniosis canina are positive. Para instaurar el tratamiento contra Leishmaniosis, If the cytology is negative, the serology is the en primer lugar se debe tener un diagnóstico tool to choose to confirm the antibody titers. confirmado, ya que algunos de los fármacos utilizados para esta terapéutica son altamente In the event that the patient has cutaneous nefrotóxicos. Los objetivos del tratamiento deben injuries, a cutaneous biopsy must be preformed. ir enfocados a la reducción de la carga parasitaria, Even if there are signs and the cytology is restaurar la eficiencia del sistema inmunológico, negative, immunohistochemistry and PCR of the tratar el daño tisular, proveer mejoría clínica y cutaneous tissue are recommended. por ende una mejor calidad de vida al paciente, disminuyendo la probabilidad de transmisión del Without cutaneous injuries but with compatible parásito (22). systemic symptoms with leishmaniasis, a PCR to detect the DNA of the parasite is recommended. Los fármacos más utilizados para el tratamiento The tissues could be bone marrow or lymph de Leishmaniosis canina son el Antimoniato de nodes. meglumina (Glucantime®), Alopurinol, Anfotericina B, Miltefosina, o la combinación de Antimoniato Nevertheless, those suspicious patients that present de meglumina y Alopurinol. Aunque hoy por hoy low titers, must be monitored because the infection también se ha implementado el uso de otros can be reactivated. Titers of low antibodies indicate fármacos como Enrofloxacina, Domperidona, prior contact with the parasite (21). Pentamidina y la combinación Espiramicina- Metronidazol, hasta ahora y por unanimidad de varios grupos de expertos en leishmaniosis Treatment for canine Leishmaniasis canina, la combinación Antimoniato de meglumina (Glucantime®, a dosis de 75-100 mg/kg/día vía To initiate the treatment against Leishmaniasis, SC) + Alopurinol (10-20 mg/kg/día vía oral-por 6 there must be in first place a confirmed diagnosis, meses a 1 año) se establece como el protocolo más since some of the drugs used for this therapy are empleado, eficaz y de elección en el tratamiento de highly nephrotoxic. The objectives of the treatment esta enfermedad (22,23). must be focused on the reduction of the parasite load, in the restoration of the efficiency of the Es importante resaltar que en América, no se immunologic system, in treating the damaged recomienda el tratamiento de caninos sospechosos tissue, providing a clinical improvement and thus, o confirmados de leishmaniosis visceral debido a improving the quality of life of the patient, and que: no se curan así clínicamente se vea mejoría reducing the probability of transmission of the de los signos clínicos, las recaídas son constantes, parasite (22). la cepa de Leishmania puede generar resistencia y el tratamiento no está disponible comercialmente. The most common drugs used for the treatment of De igual manera es importante saber que existen canine Leishmaniasis are meglumine antimoniate evidencias que demuestran que pueden existir (Gucantime®), Allopurinol, Amphotericin B, Miltefosine perros infectados y asintomáticos que pueden or the combination of meglumine antinomate and actuar como reservorios, con capacidad de infectar allopurinol. Although today other drugs have also been a los vectores, de ahí que la recomendación sea used such as Enrofloxacin, Domperidone, Pentamidine el sacrificio. Sin embargo, se exponen aquí los and the combination of Spiramicyn-Metronidazole, tratamientos disponibles según diversas referencias, until now and by unanimity of several groups of lo cual no indica que esto sea lo indicado, por eso experts in canine leishmaniasis, the combination of es importante el criterio del médico veterinario y el meglumine antinomate (Glucantime®, dosage of 75- impacto en salud pública que pueda tener el canino 100 mg/kg/day via SC) + Allopurinol (10-20 mg/kg/ sospechoso. day by mouth-during 6 months to 1 year) has been established as the most used and efficient protocol Los antimoniales pentavalentes menos tóxicos, and is the treatment of choice for this disease (22,23). operan como pro fármacos que, normalmente son reducidos hasta la forma más tóxica y eficaz (la Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4831 Its important to highlight that in America, forma trivalente), ya que destruyen los amastigotes treatment of suspicious or confirmed canines en los fagolisosomas de los macrófagos. Hace with visceral leishmaniasis is not recommended poco, se descubrió una enzima capaz de reducir because: they will not be cured even though they los antimoniales de pentavalente a trivalente, la clinically show an improvement in the clinical signs, reductasa de AsV. La presencia de esta enzima relapses are constant, the stain of Leishmania en los promastigotes, aumenta su sensibilidad may become resistant and the treatment is not hacia los fármacos. La forma trivalente demostró commercially available. Also, its important to una mayor velocidad de distribución que la forma know that there is evidence that shows that pentavalente, esto es por su mayor capacidad de infected and asymptomatic dogs can exist that reacción electroquímica. El antimonial trivalente can act as reservoirs, with the capacity to infect ha expresado afinidad por los eritrocitos, en los the vectors. For such reason, slaughtering a dog cuales se deposita por 24 a 48 horas, y en los is recommended. Nevertheless, the available macrófagos se pueden acumular por al menos tres treatments are described herein according to días, acortando el antimonio libre disponible para various references, but this does not mean that this la excreción. Se ha reportado que el antimonial is the right approach. This is why the criteria of the pentavalente tiene una rápida distribución y una veterinary doctor and the impact to public health lenta eliminación, mientras que con el antimonio that the suspicious canine could have is important. trivalente estas características subieron y bajaron muy lentamente (24). The least toxic pentavalent antimonias operate as prodrugs that normally are reduced to its Actualmente los promastigotes (dependiendo de la most toxic and efficient form (the trivalent form), cepa de Leishmania) pueden presentar resistencia because they destroy the amastigotes in the a los antimoniales pentavalentes, lo que genera phagolysosome of the macrophages. Recently, una baja confiabilidad en el tratamiento. En an enzyme capable of reducing the antimonials algunos países esta resistencia puede superar el from pentavalent to trivalent reductase AsV 40% de los casos. Una de las alternativas en el was discovered. The presence of this enzyme in tratamiento es la miltefosina, la cual tiene una promastigotes, increases its sensitivity towards vida media prolongada, lo cual también a mediano drugs. The trivalent form demonstrated a greater o largo plazo podría generar resistencia. Tal vez speed of distribution than the pentavalente form. la mejor opción es un tratamiento combinado This is due to its greater electrochemical reaction (similar al manejo de pacientes con malaria, capacity. Trivalent antimonial has expressed affinity tuberculosis o lepra), con el propósito de potenciar with the erythrocytes in which it is deposited for los efectos de los medicamentos, abarcar dos o 24 to 48 hours and in macrophages it can be tres mecanismos de acción, reducir la dosis de accumulated for at least three days, reducing the los que son más tóxicos, limitar la resistencia, freely available antimony for excretion. Reports y probablemente reducir costos. La miltefosina have been known that pentavalent antimonial has aumenta la actividad de anfotericina B y el a fast distribution and slow elimination, while in antimoniato de meglumina (25). Los medicamentos trivalent antimonia, these characteristics increased de primera línea son: el antimoniato de meglumina, and decreased very slowly (24). alopurinol, la combinación de los dos anteriores y por último la anfotericina B. Los de segunda línea Currently, promastigotes (depending on the son la aminosidina, pentamidina, metronidazol stain of Leishmania) can offer resistance to the y enrofloxacina, metronidazol y espiramicina, antimonial pentavalentes, which generates low miltefosina y ketoconazol (19). reliability in the treatment. In some countries, this resistance can exceed 40% of the cases. One El tratamiento de las úlceras de la piel con of the alternatives in the treatment is miltefosine, inyecciones locales de antimonio pentavalente which has a prolonged average life expectancy, podría convertirse en un enfoque razonable para which at medium or long term could generate disminuir el riesgo de infección humana en el resistance. Perhaps the best option is a combination entorno peri-domésticos, sin necesidad de sacrificar treatment (similar to the management of patients los perros infectados (en aquellos países donde está with malaria, tuberculosis or leprosy), in order to disponible el tratamiento). Estas lesiones sanan en strengthen the effects of the medications, to include un período de 2 a 6 semanas (26). Sin embargo, two or three action mechanisms, reduce the dosage deben realizarse estudios que evidencien que este to those which are more toxic, limit resistance tratamiento disminuye realmente el riesgo de and probably reduce costs. Miltefosine increases transmisión post-tratamiento. the activity of amphotericin B and meglumine antimoniate (25). First-line drugs are: meglumine Otro de los posibles tratamientos es la Miltefosina. antimoniate, allopurinol, a combination of these El mecanismo de acción de la miltefosina como two and finally the anphotericin B. Second-line fármaco frente a la leishmaniosis se basa en su 4832 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 drugs are aminosidine, pentamidine, metronidazole acción sobre las vías metabólicas fosfolipídicas del and enrofloxalin, metronidazole and spiramycin, parásito; es una molécula lipofílica e hidrofóbica, miltefosine and ketoconazole (19). y por ello es capaz de penetrar membranas celulares y causar el rápido metabolismo de Treatment of skin ulcers with local pentavalent éter-fosfolípidos (18). antimony injections could become a reasonable approach to reduce the risk of human infection La Miltefosina interrumpe las vías de señalización in the peridomestic environment, without the celular y la síntesis de la membrana celular need of slaughtering the infected dogs (in those del protozoo a través de distintos puntos de countries where the treatment is available). acción: Inhibe la biosíntesis de fijadores GFI These injuries heal within a period of 2 to 6 weeks (glicosil-fosfatidil-inositol), fundamental para la (26). Nevertheless, studies must be conducted to supervivencia intracelular de los amastigotes. prove that this treatment really reduces the post- treatment risk of transmission. Altera la transducción de la señal a nivel de fosfolipasa C y proteinkinasa C específicas de la Another possible treatment is Miltefosine. Leishmania, haciendo una regulación y control de The mechanism of action of miltefosine as su crecimiento y diferenciación celular. a drug to treat leishmaniasis is based on its action on phospholipids metabolic pathways Inhibe la biosíntesis de fosfatidilcolina, molécula of the parasite; miltefosine is a lipophilic and de la bicapa lipídica de la membrana celular del hydrophobic molecule and therefore is able protozoo (18). to penetrate cell membranes and cause a fast metabolism of other phospholipids (18). Debido a los diversos órganos y tejidos a donde pueden llegar los protozoos de Leishmania, Miltefosine interrupts cell signaling pathways and the el tratamiento, se recomienda, que dure synthesis of cell membranes of the protozoa through aproximadamente 28 días, para asegurar su different points of action: It inhibits the biosynthesis eficacia y no generar resistencia (18). of GFI fixers (Glycosylphosphatidylinositol), mainly for the intracellular survival of amastigotes. En la práctica clínica veterinaria, por la restricción del uso de estos medicamentos, la implementación de It alters the transduction of the signaling at the los tratamientos se hace difícil, por lo que se deben phospholipase C and protein kinase C specific levels buscar alternativas. En Europa la miltefosina existe of Leishmania, regulating and controlling its growth en presentación de uso veterinario (Milteforan®), and cell differentiation. sin embargo ese medicamento no está disponible en Colombia tal vez por las repercusiones que It inhibits the biosynthesis of hosphatidylcholine, a pueda tener debido al conflicto armado y el uso molecule of the lipid bilayer of the cell membrane indiscriminado por parte de terceras personas. La of the protozoa (18). dosis es de 2 mg/kg/día por vía oral durante 28 días combinado con alopurinol a 10 mg/kg/día por Due to various organs and tissues to where the vía oral durante 6 a 12 meses. Leishmania protozoa can travel to, it is recommended that the treatment last approximately 28 days to Una de las alternativas que se podrían utilizar son ensure the efficiency of the treatment and not las plantas medicinales, ya que respetan la salud cause resistance (18). hepática y renal y a las cuales se les atribuye propiedades curativas y tienen fácil acceso, aunque In current clinical veterinary practice, due to the no hay estudios en animales podrían ser una restriction of these drugs, the implementation of the alternativa (27). treatments is more difficult; therefore, alternatives should be explored. In Europe miltefosine exists Otra alternativa en el tratamiento es la domperidona, for veterinary use (Milteforan®); nevertheless, this la cual funciona como inmunomodulador en drug is not available in Colombia maybe because of forma oral. Actualmente está disponible para el the repercussions it could have due to the armed tratamiento y prevención de la Leishmaniasis en conflict and the indiscriminate use by third parties. Europa y otros países (Leisguard®). La domperidona The dosage is 2 mg/kg/day by mouth during 28 actúa como un antagonista de la dopamina, la cual days combined with allopurinol to 10 mg/kg/day promueve la liberación de serotonina, que estimula by mouth for 6 to 12 months. la producción de prolactina. Esta última promueve la respuesta inmune celular Th1, con las respectivas One of the alternatives that could be used are IL-2, IL-12, INF-γ y TNF, lo que lleva a la activación medicinal plants since they respect the liver and de los macrófagos y la muerte celular respectiva. kidney health and they have healing properties and Es un medicamento que tiene la ventaja de ser Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4833 are easily available; although, there are no studies administrado vía oral, no es costoso y puede ser in animals, they could be an alternative (27). utilizado en pacientes con insuficiencia renal, que es una de las complicaciones más frecuentes en el Domperidone is another alternative in the treatment tratamiento de caninos con leishmaniosis. En los that works as an immunomodulatory in oral form. animales no infectados puede funcionar como método Currently, domperidone (Leisguard®) is available preventivo ya que aumenta la capacidad fagocítica for the treatment and prevention of Leishmaniasis de los neutrófilos y los monocitos, aumentando in Europe and other countries. Domperidone acts así la resistencia a la infección. La dosis es de 0.5 as an antagonist of dopamine, which promotes the mg/kg cada 24 horas por 30 días consecutivos, en release of serotonin that stimulates the production las épocas donde se aumenta la actividad de los of prolactin. The later promotes a Th1 cell immune vectores (en países donde esta actividad vectorial response with the respective IL-2, IL-12, INF-γ and es estacional) (28, 29), tal vez en países tropicales TNF, which causes the activation of macrophages donde la abundancia vectorial es durante todo el and the corresponding cell death. Domperidone is año habría que evaluar la administración preventiva a drug that has the advantage that it is taken by o hacer uso de otras herramientas. mouth; it’s inexpensive and can be used in patients with kidney failure, which is one of the most En un estudio se demostró que el uso de domperidona common complications in the treatment of canines hace al perro 7 veces menos susceptible a la with leishmaniasis. In animals that have not been infección que en aquellos caninos que no recibieron infected, the treatment can work as a preventive el tratamiento, mientras que la vacuna los hace measure since it increases the phagocytic capacity 4 veces menos susceptibles. De igual manera la of neutrophils and monocytes, thus increasing the domperidona demostró ser eficaz en la reducción de resistance to the infection. The dosage is 0.5 mg/ anticuerpos antileishmania en los primeros estadios kg every 24 hours for 30 consecutive days during de la infección, reduciendo posiblemente el riesgo times when the activity of the vectors increases (in de depósito de complejos inmunes y controlando countries where the vectorial activity is seasonal) así infecciones subclínicas (30). (28, 29); perhaps in tropical countries where there is abundance of vectorial activity during the whole En síntesis, es importante considerar la clasificación year, a preventive treatment would need to be clínica según el diagnóstico para poder implementar evaluated or other tools would need to be used. el tratamiento de la manera correcta así: The study demonstrated that domperidone makes Perros expuestos o con infección subclínica: the dog 7 times less susceptible to infection no necesariamente necesitan terapia, hay que than in those canines that did not receive the monitorearlos y hacer evaluación serológica. treatment, while the vaccine makes them 4 times less susceptible. Likewise, domperidone Perros con infección evidente: se realiza terapia si proved to be efficient in the reduction of anti- hay aumento en los títulos de anticuerpos. leishmania antibodies during the first stages of the infection, thus possibly reducing the risk of Perros enfermos: necesitan terapia antileishmania deposit of immune complexes and controlling the y terapia de soporte si es necesario subclinical infections (30). Perros con enfermedad grave: necesitan terapia In summary, it is important to consider the clinical antileishmania y terapia de soporte en caso de classification according to the diagnosis in order to insuficiencia renal o hepática implement the treatment the correct way as follows: Perros que no responden al tratamiento o tuvieron Dogs that have been exposed or with subclinical una recaída: reevaluar la terapia, verificar si existe infection: do not necessarily need therapy; they otra enfermedad concomitante, evaluar exámenes must be monitored and subject to serological de laboratorio, considerar una cepa resistente a los testing. antimoniales. Dogs with evident infection: therapy is carried out Un esquema terapéutico podría ser antimoniato if there is an increase in antibody titers. de meglumina a dosis de 100mg/kg cada 24 horas SC por 4 semanas y el alopurinol a dosis Sick dogs: need anti-leishmania therapy and de 10 mg/kg cada 12 horas por vía oral durante support therapy if necessary mínimo 6 meses a 1 año. Este protocolo puede mostrar una cura clínica hasta por un año, Dogs with serious disease: need anti-leishmania así mismo disminuye la cantidad de parásitos therapy and support therapy in case of kidney por varios meses, lo cual reduce el riesgo de or liver failure transmisión del parásito a los vectores (21). 4834 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 Dogs that do not respond to the treatment or had La vacunación en casos de Leishmania a relapse: reevaluate the therapy, verify if there is another parallel disease, evaluate lab tests, La vacunación puede considerarse como una consider a stain resistant to antinomies alternativa como método de prevención en países europeos, más sin embargo en Colombia no hay A therapeutic scheme could be a dosage of estudios respecto al tema; adicionalmente se 100mg/kg every 24 hours SC for 4 weeks of debe considerar la posibilidad de elaborar una meglumine antimoniate and a dosage of 10 mg/ vacuna a partir de cepas nativas del trópico. kg every 12 hours by mouth of allopurinol during Las vacunas actualmente disponibles como: at least 6 months to 1 year. This protocol can Leishmune® (Fort Dodge), la cual fue aprobada show a clinical cure of up to one year; also, the en el año 2003, contiene un inmunógeno amount of parasites will be reduced for several Ligando de Fucosa-Manosa (FML), glicoproteína months, which reduces the risk of transmission de Leishmania donovani, asociado con un of the parasite to the vectors (21). coadyuvante a base de saponina; Tec® Leish, aprobada en 2007 y compuesta por el Antígeno The vaccination in cases of Leishmania A2 (una proteína específica recombinante del estado amastigote de diferentes especies de In European countries, vaccination can be Leishmania, también con un coadyuvante a base considered as an alternative method for de saponina; no son eficaces en la protección prevention; nevertheless, in Colombia, there de la enfermedad y aunque ambas vacunas are no studies on the subject; additionally, the cumplieron con los requisitos técnicos para su possibility of elaborating a vaccine from native registro y para ser lanzadas al mercado, es stains of the tropics should be considered. The necesario distinguir entre la infección natural vaccines currently available are: Leishmune® (Fort por L. infantum y la respuesta inmune vacunal Dodge), which was approved in 2003, contains a través de pruebas serológicas, así como an immunogen Fucose Mannose Ligand (FML), evaluar si las vacunas reducen la incidencia de Leishmania donovani glycoprotein, associated la infección y de la enfermedad en los caninos. with a coadjutant saponine based; Complexion® De la misma forma obtener resultados absolutos Leish, approved in 2007 and composed of the de que los biológicos son capaces de bloquear el A2 Antigen (a specific recombinant protein ciclo de la enfermedad en la etapa de transmisión of amastigote state from different types of del parásito (31). Leishmania, also as a coadjutant spanning based; these vaccines are not effective in the protection En el 2014 se realizó una revisión acerca de of the disease and although both vaccines la eficacia de las medidas profilácticas para comply with the technical requirements for their la leishmaniosis canina. Se incluyeron 937 registration and to be on the market, the need to publicaciones donde se reunieron todas las differentiate between the natural infection due to estrategias de prevención y control contra la L. infantum and the vaccine immune response leishmaniosis canina, incluyendo la vacunación, through serological tests and to evaluate if the insecticidas tópicos y tratamientos preventivos, vaccines reduce the incidence of the infection 12 de estos documentos se consideraron and the disease in canines is necessary. Likewise, relevantes acerca del tema de la vacunación. El to obtain absolute results that the biologics are principal resultado a evaluar fue la proporción de capable of blocking the cycle of the disease in perros infectados con L. infantum, ya sea basado the parasite’s transmission phase (31). en la serología o la detección de parásitos, luego de un período de vacunación, sin embargo, In 2014, a review of the efficiency of the sólo 6 estudios mostraron un efecto protector prophylactic measures for canine leishmaniasis significativo basado en los parámetros anteriores. was conducted. 937 publications were included A pesar de estos reportes disponibles, varios where all the prevention and control strategies tienen deficiencias en su diseño metodológico, against canine leishmaniasis were gathered, estadístico, diagnóstico y evaluación de la including vaccination, topical insecticides and respuesta inmune. Por ejemplo, algunas de las preventive treatments. 12 of these documents vacunas disponibles provocan una respuesta were considered relevant to the vaccination humoral que, aún con los métodos actuales subject. The main result to evaluate was the disponibles, no diferencia claramente entre proportion of dogs infected with L. infantum, infección activa y la vacunación. Algunos estudios whether based on the serology or the detection apoyan el uso de la vacunación para prevenir of parasites, after the vaccination period; la infección por L. infantum (Leishmune ® , nevertheless, only 6 studies showed a significant CaniLeish ® ), sin embargo, las deficiencias protective effect based on the parameters metodológicas de estos reportes sobre estas mentioned above. In spite of these reports that intervenciones deben tenerse en cuenta. Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4835 are available, several have deficiencies in their Adicionalmente, aunque estas vacunas pudieran methodological, statistical, diagnostics and prevenir la infección, no demuestran que puedan evaluation design to the immune response. For prevenir la transmisión posterior a la infección o example, some of the available vaccines provoke curar al paciente infectado (32). a humoral response that, even with the current available methods, does not clearly differentiate Consideraciones acerca de la eutanasia between the active infection and the vaccination. Some studies support the use of vaccination to En América Latina, y en especial en Brasil y prevent infection from L. infantum (Leishmune®, Argentina, actualmente se considera la eutanasia CaniLeish®); nevertheless, the methodological como una alternativa, aunque pueda estar deficiencies of these reports about these disponible el tratamiento médico. Además, interventions must be considered. Additionally, informando a la población sobre la enfermedad y although these vaccines could have prevented sus variables se pueden implementar estrategias the infection, they do not prove that they can de prevención y control, además de informar a prevent the later transmission of the infection la autoridad sanitaria (33). or cure the infected patient (32). No obstante, no en todos los países se maneja Considerations about euthanasia de la misma manera, en algunos consideran la eutanasia como la mejor opción en caninos In Latin America, especially in Brazil and para evitar la instalación y propagación de Argentina, euthanasia is currently considered la enfermedad en una zona, principalmente as an alternative, even if there is a medical urbana. Sin embargo, este tipo de estrategia treatment available. Also, by informing the muchas veces es insuficiente como método de population about the disease and its variables, prevención y control de la Leishmaniosis canina prevention and control strategies can be (33, 34). implemented in addition to informing the health authorities (33). Las fallas de manejar la eutanasia como un método de erradicación son la no aceptación Nevertheless, the disease is not handled the por parte de la ciudadanía, baja sensibilidad de same way in all countries. Some countries las pruebas diagnósticas, detección tardía de la consider euthanasia as the best option in canines enfermedad y el reemplazo del canino sacrificado to avoid the installation and propagation of the por uno susceptible, que inclusive puede ser disease in an area, especially in urban areas. un cachorro. En este campo también influyen Nevertheless, this type of strategy sometimes is los intereses públicos, privados corporativos enough as a method of prevention and control y comunitarios del Estado, laboratorios y of canine Leishmaniasis (33, 34). animalistas (proteccionistas) influyen de una u otra manera en la toma de decisiones respecto Failures in handling euthanasia as an eradication a la enfermedad. El rol del médico veterinario method are the non-acceptance of the method by en esta situación es bastante complejo ya que él the citizens, low sensibility to the diagnostic tests, también debe participar en la toma de decisiones late detection of the disease and replacement of frente a la realización o no de la eutanasia o del the sacrificed canine by a susceptible one, that adecuado tratamiento para el canino si es que could even be a puppy. In this field, public, éste se encuentra disponible (34). private, corporate and community interests of the State also have an influence. Labs and animal La migración de la población a cascos urbanos, protection groups (protectionist) also have an trayendo con ellos sus enseres y sus mascotas influence one-way or the other in the decision hace que la enfermedad se propague aún más making process with respect to the disease. The rápido de lo esperado, lo que se ve reflejado en role of the veterinary doctor in this situation is que este problema de salud pública empeore very complex, because he also must participate cada día más, llevando a que mascotas que no in the decision making process of carrying out or se encuentran infectadas estén en un alto riesgo not the euthanasia or the adequate treatment for de contraer la enfermedad, para el caso de zonas the canine, if such treatment is available (34). urbanas donde se encuentre el vector (35). The migration of the population to urban centers Desafortunadamente en países en vía de bringing with them their belongings and their pets, desarrollo se enfocan en el sacrificio de los makes the disease propagate even faster than caninos independientemente de si tiene el efecto expected. This will be reflected in an increase of esperado o no, además que los entes territoriales the public health problem every day, in the sense no destinan dinero para el tratamiento en los that pets that are not infected are at high risk of perros. Es necesario tener en cuenta que también 4836 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 getting the disease, for the case of urban centers en algunos países el estado ha prohibido el where the vector can be found (35). tratamiento en caninos con medicamentos de uso humano, haciendo mucho más complejo Unfortunately in developing countries the focus su manejo y por ende obligando a los médicos is in the slaughtering the canines regardless of veterinarios y a las autoridades sanitarias the expected effect, in addition to the fact that recomendar y realizar la eutanasia en pacientes territorial entities do not provide funding for the infectados. La epidemiología y las clases sociales treatment in dogs. It is necessary to also consider juegan un papel muy importante en cuanto a that in some countries the state has prohibited la toma de decisiones en torno a la mascota the treatment of canines with drugs for human enferma, ya que la consideran como un miembro use, making its management more complex and más de la familia y por ende harán lo posible therefore, forcing veterinary doctors and the por realizar un tratamiento y evitar a toda costa health authorities to recommend and conduct perderlo, de este modo presionan de algún modo euthanasia in infected patients. Epidemiology a la industria para seguir buscando el tratamiento and social classes play a very important role in más eficaz contra la Leishmania, además de the decision making process with respect to the que sea un tratamiento que esté al alcance sick pet, since they consider the pet as another de cualquier persona. Dentro de estas clases member of the family and therefore, will do sociales también es importante recordar que los everything possible to get the treatment and perros callejeros son un medio de diseminación avoid losing it at all cost. This way, they exert de la enfermedad, pero que muchos de estos pressure on the industry to keep looking for son “adoptados” por algunas personas o algunos the most efficient treatment against Leismania, vecindarios impidiendo su sacrificio, sin que se and also that the treatment be available to any les realice algún tipo de tratamiento (35). person. Among these social classes it’s also important to remember that street dogs are Una estrategia para evitar la eutanasia es a means for dissemination of the disease. But haciendo un llamado a la población sobre la many of these street dogs are “adopted” by some tenencia responsable de mascotas, ya que al persons or some neighborhoods that will prevent no tenerlas en casa todo el tiempo y dejándolas its slaughter, without any treatment being carried en el ambiente rural o urbano tienen un out (35). mayor riesgo de contagio y proliferación de la enfermedad en zonas endémicas, otra manera A strategy to avoid euthanasia is to alert the es la utilización de repelentes, una adecuada population about the responsible care of pets, nutrición, y todas aquellas medidas que because when pets are not kept at all times puedan mantener el sistema inmune del perro at home and are left wandering in the rural or competente, lo cual, aunque funciona en otros urban environment, there is a greater risk of países, también el número de casos de perros transmission and proliferation of the disease in infectados con la forma visceral, desestima un endemic zones. Another way is to use repellents, poco estas premisas (35). adequate nutrition and all the necessary measures that can maintain the a competent Ante la posibilidad de considerar esta opción, hay immune system of the dog, which, although it varios aspectos que se deben tener en cuenta: works in other countries, given the number of El animal: Teniendo en cuenta que los animales, dogs infected with the visceral form somewhat como los humanos, tienen derecho a no sufrir dismiss these premises. (35). y que los humanos tienen una obligación moral de no infligir un sufrimiento innecesario, será Given the possibility of considering this option, necesario evaluar los beneficios del tratamiento there are several aspects to consider: versus los beneficios de la eutanasia y los beneficios de la ausencia de la transmisión de la The animal: Considering that animals, as with enfermedad en la población. humans, have the right not to suffer and that humans have a moral obligation of not inflicting Los propietarios: deben ser conscientes de las unnecessary suffering, it will be necessary to normas de higiene y las precauciones que deben evaluate the benefits of this treatment versus tomar, el costo del tratamiento si está disponible, the benefits of euthanasia and the benefits of la probabilidad del éxito del mismo, el uso o the absence of the transmission of the disease destino del animal si es posible la curación. in the population. El Médico Veterinario: deberá tener en cuenta la Owners: must be conscious of hygiene rules and salud del animal, la relación con el propietario precautions that must be taken, the cost of the y la responsabilidad en la protección de la salud treatment if available, the probability of success pública. Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4837 of the treatment, the use or destination of the La población animal: se debe considerar el animal if a cure is possible. potencial de presentarse una epizootia en la población a riesgo. The Veterinary Doctor: must consider the health of the animal, the relationship with the owner La Salud Pública: los riesgos para la población and the responsibility in the protection of public humana (36). health En Colombia, la normatividad en cuanto a zoonosis Animal population: the potential of an epizootic se refiere (Decreto 2257 de 1986), además de outbreak in the population at risk must be ser una zoonosis de notificación obligatoria, en el considered. artículo 49 se plantea la eliminación por parte de las autoridades sanitarias de aquellos animales Public Health: the risks for the human population (36). que presenten zoonosis, con o sin dueño, según sea el caso. De igual manera la Ley 84 de In Colombia, the regulation regarding zoonotic 1989, en su capítulo V considera el sacrificio de diseases (Decree 2257 of 1986), in addition to animales para casos o situaciones similares a being a mandatory the notification of a zoonotic las producidas por la leishmaniosis, tales como: disease, article 49 establishes the elimination enfermedades incurables, defensa propia o de by the health authorities of those animals that un tercero (transmisión de la enfermedad a present a zoonotic disease, with or without otras personas) y en caso de amenaza a la salud owner, as the case may be. Also, chapter V of pública. Sin embargo, estos criterios quedan a Law 84 of 1989 considers the slaughtering of disposición y decisión del médico veterinario animals in similar cases or situations such as responsable del caso. those produced by leishmaniasis, like: incurable diseases, self-defense o defense of a third person (transmission of a disease to other persons) and ¿Qué hacer ante un caso sospechoso? in case of a threat to public health. Nevertheless, these criteria are to be considered and decided Cuando en la clínica veterinaria se nos presenta by the veterinary doctor responsible for the case. un paciente sospechoso de esta enfermedad debemos tener algunas consideraciones. La posibilidad de un diagnóstico adecuado, la What to do when faced with suspicious disponibilidad del tratamiento, la zona de donde case? proviene el canino y el lugar donde vive o va a ser destinado, sensibilizar a los propietarios If there is a suspicious patient with this disease acerca de la enfermedad, los riesgos a la at the veterinary clinic, some considerations comunidad y a los otros animales. En Colombia, must be noted: The possibility of an adequate para el diagnóstico se pueden realizar algunas diagnosis, the availability of the treatment, the técnicas sencillas descritas anteriormente o zone where the canine comes from and the recurrir a Centros de investigación o Centros de place where the canine lives or is destined to referencia que puedan realizar el diagnóstico live, make the owners aware of the disease, adecuadamente (INS, CIDEIM, PECET, por the risks to the community and other animals. ejemplo). Con respecto al tratamiento hay que In Colombia, some simple techniques that have ser conscientes de que la disponibilidad es poca been described above can be conducted for o nula, por lo que se podrían buscar algunas the diagnosis or resort to research Centers or alternativas, mejorar la inmunidad del paciente, reference Centers that can carry out a proper nutrición; y definitivamente, informar a la diagnosis (INS, CIDEIM, PECET, for example). autoridad sanitaria acerca del caso si es positivo y With respect to the treatment, its necessary to evitar que el paciente regrese a zonas endémicas be conscious that the availability of treatment is ante el riesgo de ser fuente de parásitos a los little or none; therefore, some alternatives can vectores. En la figura 5 se puede observar un be sought such as improve the patient’s immune esquema de los pasos que se podrían seguir ante system, nutrition and, definitely, inform the un caso sospechoso. health authorities about the case if positive and avoid returning patient to endemic zones in light of the risk of being a source of parasites to the Prevención y control vectors. In figure 5 a scheme of the steps that could be followed if faced with a suspicious case Debido a que en Colombia aún no se dispone de can be observed. vacuna para prevenir la enfermedad y la posibilidad de realizar el tratamiento es muy baja, se pueden aplicar diversos métodos que actúan como barrera 4838 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 Figure 5. Proposed scheme for steps to follow when faced with a suspicious case of canine leishmaniasis. Prevention and control entre el vector y el hospedero, tales como: pipetas repelentes de uso externo (Advantix®), otros Considering that in Colombia a vaccine to prevent repelentes (químicos o naturales), formulaciones the disease is not yet available and the possibility tópicas a base de piretroides, uso de insecticidas en of treatment is very low, several methods that las perreras o caniles, barreras o redes del tamaño act as a barrier between the vector and the host adecuado tratadas con piretroides residuales, can be applied, such as: external use repellents toldillos, collares ectoparasiticidas a base de (Advantix ®), other repellents (chemical and permetrina y deltrametrina, como por ejemplo natural), pyrethroids topical treatments, use of el collar protector Scalibor®, el cual protege a los insecticides in kennels or canines, appropriate animales hasta por seis meses, es resistente al size barriers or nets treated with residual agua y posee acción repelente contra flebótomos, pyrethroids, mosquito nets, permethrin and garrapatas y pulgas. De igual manera perros sanos, deltramethrin based ectoparasiticides collars, inmunocompetentes, con esquemas sanitarios al such as the protective collar Scalibor®. Scalibor® día y adecuada nutrición, son menos susceptibles. protects animals for up to six months, is resistant to water and has a repellent action against Wylie et al (37) en 2014 realizaron una revisión sand-fly, ticks and fleas. Likewise, healthy and acerca de la eficacia de las medidas preventivas immunocompetent dogs with updated sanitary tales como la aplicación tópica de insecticidas schemes and right nutrition are less susceptible. (collares, spot-on) y medicamentos profilácticos (domperidona, allopurinol). En general los collares In 2014, Willy et al (37), made a review about están hechos a base de deltametrina y las the efficiency of preventive measures such as formulaciones spot-on a base de permetrinas o the topical application of insecticides (colors, permetrinas junto con imidacloprid. Una de las spot-on) and prophylactic drugs (domperidone, formas de medir los resultados fue la diferencia en allopurinol). Generally, collars are made from la proporción de perros infectados con L. infantum, deltametrine and spot-on formulas are made ya sea basado en la serología o en la detección de from permethrin or permethrin together with parásitos. Se evidenció que los collares a base de imidaclopride. One of the ways to measure the deltametrina tienen un efecto protector, al igual results was the difference in the proportion of que las formulaciones en spot-on. Sólo uno de los dogs infected with L. infantum, whether based on tres estudios revisados sobre el uso de medicación the serology or the detection of parasites. It was profiláctica mostró un efecto estadísticamente shown that deltametrine collars have a protective significativo, con un efecto protector evidente con effect, the same as spot-on formulations. Only base en la domperidona. De igual manera, los Acero - Canine leishmaniosis: tools for diagnosis in Colombia 4839 one of three studies reviewed about the use of perros que viven en zonas endémicas se tratan prophylactic medication showed a significant comúnmente con collares y formulaciones spot- statistical effect, with an evident protective effect on como medidas complementarias. Hay estudios based on domperidone. Also, dogs that live in que apoyan el uso de medidas de control para endemic zones are commonly treated with collars prevenir la infección por L. infantum tanto en zonas and spot-on formulations as complimentary endémicas como no endémicas, en particular, measures. There are studies that support the collares a base de deltametrina, permetrina 65%, use of control measures to prevent infection 10% imidacloprid con un 50% permetrina en spot- from L. infantum both in endemic zones as on y la domperidona como medicamento de uso well as in non-endemic zones, mainly, collars preventivo. based on deltametrine, permetrine 65%, 10% imidaclopride with 50% spot-on permetrine and Conclusiones domeperidone as a preventive drug. Al considerarse una enfermedad antropozoonótica, Conclusions es de gran relevancia tener en cuenta los efectos para la salud humana y animal en la zona geográfica Since Leishmaniasis is considered as a donde se presenta. anthropozoonosis disease, it is very important to consider its effects to human health and animals Las diferentes formas clínicas de la leishmaniosis in the geographic zone where it is present. presentan un serio problema de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud Diverse clinical forms of leishmaniasis present (OMS), en el Tropical Disease Research, han a serious problem to public health around the clasificado la leishmaniosis en la categoría I como world. The World Health Organization (WHO), una enfermedad emergente y sin control (7). in its Tropical Disease Research, has classified leishmaniasis in category I as an emerging disease En Colombia el aumento de los casos notificados without control (7). en los últimos cinco años refleja un aumento considerable, que se puede atribuir a diversos In Colombia, an increase of notified cases in the factores, entre ellos, al aumento de las actividades last five years reflects a considerable increase, humanas en zonas silvestres en donde existe which can be attributed to several factors, such la transmisión enzoótica, la adaptación de los as, the increase of human activities in wild areas vectores en nuevos lugares, y la urbanización de where enzootic transmission exists, the adaptation la parasitosis en la forma cutánea (7). of the vectors to new places and the urbanization of parasites in the cutaneous form (7). En Colombia, existe el decreto 2257 de 1986, el cual regula las enfermedades de tipo zoonótico, en el In Colombia, decree 2257 of 1986 regulates cual se estipula en el artículo 49 que en áreas con diseases of the zoonotic type. Article 49 of problemas de zoonosis transmitidas por perros, las such decree states that in areas with zoonosis autoridades sanitarias podrán restringir la población problems transmitted by dogs, health authorities animal, por medio de capturas individuales o may restrict the animal population by individual colectivas y eliminación sanitaria de aquellos que se or collective capture and sanitary elimination of consideren que no tienen dueño, lo que deriva en la such animals that do not have an owner. This is responsabilidad que tienen los médicos veterinarios where the responsibility of veterinary doctors en educar en tenencia responsable de mascotas. in the education of responsible pet ownership Según la norma anterior, esta enfermedad es de derives from. According to the above, this disease notificación obligatoria. is of mandatory notification. En Colombia, en la clínica veterinaria se deben In Colombia, the veterinary clinic must diferenciar los casos de caninos infectados con differentiate cases of canines infected with leishmaniosis visceral (L. infantum) de los casos visceral leishmaniasis (L. infantum) from cases de caninos infectados con cepas cutáneas (L. of canines infected with cutaneous stains (L. panamensis, L. braziliensis), el tratamiento de panamensis, L. braziliensis). As recommended los casos compatibles con leishmaniosis visceral by the World Health Organization, treatment for es la eutanasia, debido a la NO disponibilidad del cases compatible with visceral leishmaniasis is tratamiento y al papel que desempeña el canino euthanasia since NO other treatment is available como fuente de parásitos al vector, lo cual se and the role that the canine has as a source of considera una situación epidemiológica peligrosa, parasites to the vector, which is considered as tal como lo recomienda la Organización Mundial de a dangerous epidemiological situation (38). For la Salud (38). Para el caso de caninos compatibles cases of canines compatible with cutaneous stains con cepas cutáneas el tratamiento es sintomático, 4840 REVISTA MVZ CÓRDOBA • Volumen 20(3) Septiembre - Diciembre 2015 the treatment is symptomatic, thermotherapy in termoterapia en las lesiones (calor, nitrógeno), injuries (heat, nitrogen), increase of immunity, aumentar la inmunidad, etc. Actualmente, es objeto etc. Currently, the purpose of the research is the de investigación, la búsqueda de tratamientos search for effective treatments for veterinary use de uso veterinario, eficaces, que no provoquen that do not generate resistance and that replace resistencia y que reemplacen el sacrificio de los the slaughtering of animals. animales. Acknowledgments Agradecimientos To the Center for Canine Training and Retraining Al Centro de Entrenamiento y Reentrenamiento (CERCA) of the School of Military Engineers Canino (CERCA) de la Escuela de Ingenieros Militares (ESING), for figures 1, 3 and 4. To Dr. Bruno Travi, (ESING), por las figuras 1, 3 y 4. Al Dr. Bruno Travi, Depts. of Internal Medicine (Infectious Diseases), Depts. of Internal Medicine (Infectious Diseases), & & Microbiology and Immunology, University of Microbiology and Immunology, University of Texas Texas Medical Branch (UTMB); for his comments Medical Branch (UTMB); por sus comentarios y la and for figure 2. To Dr, Martha Stella Ayala Sotelo, figura 2. A la Dra. Martha Stella Ayala Sotelo, del of the Parasitology Group of the National Institute Grupo de Parasitología del Instituto Nacional de of Health (INS) of Colombia, for her comments Salud (INS) de Colombia, por sus comentarios y and recommendations. To Dr. Iván Darío Vélez, recomendaciones. Al Dr. Iván Darío Vélez, Programa Study and Control of Tropical Diseases Program de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales (PECET) of the University of Antioquia, for his (PECET) de la Universidad de Antioquia, por sus comments and recommendations on the article. comentarios y recomendaciones al manuscrito. REFERENCES 1. Vélez ID, Carrillo LM, López L, Rodríguez E, 6. Vélez ID, Zuleta, M. Geografía de la Robledo SM. An Epidemic Outbreak of Canine expansión de la Leishmaniasis en el conflicto Cutaneous Leishmaniasis in Colombia Caused armado en Colombia (Antioquia). Eu-topías by Leishmania braziliensis and Leishmania 2013; 7:99-111. panamensis. Am J Trop Med Hyg 2012; 86(5):807-811. 7. Romero M, Sánchez JA. Una mirada a la epidemiología y al control de la Leishmaniasis 2. Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, Cardoso zoonótica en Colombia. Biosalud 2007; 6:99- L, Grazia MP, Ferrer L, et al. LeishVet guidelines 111. for the practical management of canine leishmaniosis. 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