Si voleu sol·licitar que se us faci un reconeixement mèdic laboral, cal que empleneu aquest formulari. Ens posarem en contacte amb vosaltres al més aviat possible.
Nom:
Cognoms:
NIF:
Adreça:
Població:
Telèfon personal:
Telèfon lloc de treball:
Email lloc de treball:
Núm. Inscripció Seg. Social:
Data de naixement:
Àrea/Centre/Servei:
Lloc de treball:
Categoria laboral o professional:
Data d'incorporació (aprox.) a la UAB:
*Les dades de caràcter personal facilitades al Servei Assistencial de Salut, d'acord amb la legislació vigent, s'incorporaran al fitxer automatitzat de Gestió Sanitària de la Universitat Autònoma de Barcelona, creat i inscrit a l'Agència Catalana de Protecció de Dades amb la finalitat de prestar els serveis sanitaris que li siguin requerits.
Formulari de sol·licitud de reposició de material i medicaments per a farmacioles
Si voleu sol·licitar la reposició de material i medicaments per a farmacioles cal que empleneu aquest formulari.Si teniu algun dubte, podeu comunicar-vos amb nosaltres al següent telèfon: 93581 13 11.
Producte
Presentació
Sol·licitar
1. Guants d'un sol ús
10 parells
2. Pavidona iodada
1 pot
3. Aigua oxigenada
1 pot
4. Gases estèrils 20x20
5 unitats
5. Benes 5x5 cm.
5 unitats
6. Benes 5x10 cm.
5 unitats
7. Esparadrap hipoal·lèrgic 5m x 2,5cm.
1 rotlle
8. Tiretes de plàstic 19mm x 72mm
20 unitats
9. Apòsits (gasa i teixit adhesiu 7,2 x 5 cm.)
10 unitats
10. Col·liri anestèsic (laboratoris)
1 pot
11. Analgèsics i antiinflamatoris
a) Paracetamol 650mg
1 capsa
b) Ibuprofè 600mg
1 capsa
Responsable:
N° de farmaciola:
Telèfon de Contacte:
Edifici:
Àrea/Centre/Servei:
Departament:
Núm. porta:
Correu electrònic:
(Tots els camps identificatius són obligatoris)
Formulari de sol·licitud per a ser EPA
Sol·litut per formar part de l' equip de Primers Auxilis (EPA)
Nom
Cognoms:
NIF:
Data de naixement:
Telèfon lloc de treball:
Àrea/Centre/Servei:
Lloc de treball:
Email lloc de treball:
Categoria laboral o professional:
Data d'incorporació (aprox.) a la UAB:
Horari Laboral:
Formació prèvia en aquest tema:
*Les dades de caràcter personal facilitades al Servei Assistencial de Salut, d'acord amb la legislació vigent, s'incorporaran al fitxer automatitzat de Gestió Sanitària de la Universitat Autònoma de Barcelona, creat i inscrit a l'Agència Catalana de Protecció de Dades amb la finalitat de prestar els serveis sanitaris que li siguin requerits.
Formulari de sol·licitud d'armariets de farmaciola
Imprimir
Enviar a un amic
Convertir a PDF