| Resumen: |
Objetivos Estudiar el papel de la extracción de la membrana limitante interna (MLI) durante la vitrectomía posterior por vía pars plana (VPP), en el tratamiento quirúrgico de lo agujero macular (AM) y de lo edema macular crónico diabético (EMCD). Hemos estudiado las tasas de éxito clínico de la extracción de la MLI durante la VPP. Además hemos analizado el procedimiento técnico de extracción de la MLI, el aporte de la extracción de la MLI en la resolución clínica del EMCD después de la VPP y el valor de la tomografía de coherencia óptica (TCO) en el seguimiento de pacientes con EMCD y AM. El objetivo secundario consistía en establecer una correlación clínico-patológica mediante el examen histológico de la MLI. Este estudio abarcaba los descubrimientos histológicos y las diferencias de la MLI observadas mediante microscopia electrónica de transmisión (MET) y microscopia óptica (MO). Material y Métodos Estudio prospectivo de un año de 28 pacientes, no randomizado, no comparativo, con dos grupos de pacientes: 1) grupo con AM; 2) grupo con EMCD resistente al tratamiento láser. Los pacientes habían sido sometidos, antes y después de la VPP, a un examen oftalmológico: refracción objetiva, mejor agudeza visual (AV) corregida con teste de Snellen, medición de la presión intraocular, biomicroscopia, examen del fondo ocular y oftalmoscopia indirecta. El seguimiento postoperatorio fue efectuado durante el primer año a un día, una semana, 1, 3, 6 y 12 meses del postoperatorio. Los pacientes fueron sometidos a angiografía fluoresceínica digital, fotografía del fondo de ojo y mapado macular con TCO, como exámenes diagnósticos complementarios. Todos los pacientes fueron sometidos a la VPP y el objetivo principal era la disección epiretiniana y extracción de la MLI. Las MLIs fueron preparadas para un análisis con MO y MET. Resultados En el grupo con AM formado por diez ojos, seis tenían AM de tipo 2 y 3 y cuatro de tipo 4 (clasificación de Gass). Cinco pacientes presentan AM idiopáticos. Todos, salvo uno, mantuvieron o mejoraron la mejor AV corregida al final del estudio. La mejora de la VA era significativa estadísticamente sólo después del tercer mes del postoperatorio. El seguimiento mediante OCT demostró que el cierre del los AM fue alcanzado en nueve de ellos. La TCO pudo acompañar la evolución anatómica del cierre del agujero. En los 18 pacientes con EMCD, trece ojos mejoraron la AV, en dos no se produjo ningún cambio y tres empeoraron la AV, al final del seguimiento. La mejora de la AV comenzó a ser significativa entre el tercer y sexto mes del postoperatorio. El espesor foveal postoperatorio se redujo de manera significativa y progresiva respecto al observada en el preoperatorio. Hemos observado una disminución graduada y evidente del espesor macular paralelamente con una mejora progresiva de la AV: cuanto menos espessa era la fovea (TCO), mayor resultaba la mejor AV corregida. Hemos analizado las características ultraestructurales de la MLI normal en las retinas extraídas de dos donadores de ojos y comparado la MLI obtenida de los ojos sometidos a la VPP. Hemos realizado el examen histopatológico en 10 muestras del grupo con AM. Hemos podido observar la presencia de la MLI en 9 muestras. Hemos encontrado residuos de retina neurosensorial asociada con la superficie retinal de la MLI en 3 muestras. Pocas MLI presentaban un componente celular asociado con la superficie vítrea. En algunas MLI, hemos observado la presencia de fragmentos condensados de la hialoides posterior, a veces asociado con componente celular. Hemos llevado a cabo 75 mediciones correspondientes a distintos segmentos de la MLI. Los resultados han demostrado una significativa diferencia (p = 0. 00011) entre el promedio del espesor de la MLI en el grupo con AM y en máculas normales. Al comparar el promedio de espesor observado en el grupo con AM con los obtenidos en el grupo con EMCD (2. 2 ± 0. 78 µm), la diferencia era siempre significativa (p = 0. 03). En las muestras diabéticas examinadas mediante MET, hemos podido observar la presencia de la MLI en 7 muestras sobre 10. En 3 muestras sobre 10 no había ninguna MLI y la membrana epiretiniana presentaba una gran cantidad de matriz extracelular (colágeno y una gran variabilidad de células). El único descubrimiento histopatológico observado en 5 muestras mediante MET consistía en segmentos de MLI sin componentes fibrilares o celulares. Cuatro muestras presentaban una abundante disposición de colágeno compatible con el espesoramiento de la membrana hialoides o MER. Distintos tipos que rodeaban el colágeno extracelular componen la población celular asociada al tejido diabético: a) células glials; b) células fibroblásticas; c) células epiteloides; d) células plasmáticas macrófagas. En la MET hemos podido demostrar la presencia de componentes retinales neurosensoriales asociadas con la superficie retiniana de la MLI en 3 muestras. Conclusiones Grupo de Agujeros Maculares: 1. La VPP asociada a la extracción de la MLI es un procedimiento de utilidad para el tratamiento quirúrgico de los AM. En el presente estudio prospectivo de un año, la tasa de cierre anatómico fue de un 90% y la mejor media de la AV final corregida se obtuvo en los ojos con éxito anatómico. 2. La TCO contribuyó para el diagnóstico, se presentó como una alternativa no invasiva para la evaluación del estado foveal y permitió documentar y analizar la evolución del cierre anatómico de los AM. Grupo de Edema Macular Diabético: 1. El presente estudio clínico prospectivo de un año demostró los beneficios de la extracción de la MLI, mediante VPP, como tratamiento quirúrgico del EMCD. La extracción de la MLI conllevó a una disminución del engrosamiento de la retina, a la resolución clínica del edema macular y a una mejor AV. 2. La TCO permitió un seguimiento cualitativo del perfil de la retina y un análisis cuantitativo de las pequeñas variaciones del espesor macular. El espesor de la macula ha disminuido significativamente al final del primer mes del postoperatorio (p = 0,00016) comparado con una mejoría significativa de la AV corregida a partir del sexto mes de seguimiento clínico (p = 0,05). 3. Mediante MO y MET, el estudio histológico mostró la ausencia de fragmentos de MLI en algunos de los especimenes analizados. Algunas piezas histológicas eran membranas epirretinianas o la hialoides posterior engrosada. Ambos Grupos: 1. La correlación clínico-patológica indicó que la presencia de elementos de la retina neurosensorial observados en la cara retiniana de algunos especimenes de MLI fue extraída de ojos que presentarían una peor AV final corregida. 2. El espesor de la MLI observado en el grupo de AM fue mayor que el observado en el grupo de EMCD (p = 0,03) que, a su vez, fue mayor que el espesor observado en la MLI de la retina normal (p = 0,00003). |
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