| Resum: |
No existe tratamiento curativo de la artrosis. Su abordaje terapéutico debe ser individualizado e incluir una combinación de estrategias no farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas cuya finalidad es la mejora del dolor y la función articular y la prevención de la discapacidad. El tatamiento no farmacológico de la artrosis incluye diferentes opciones cuya eficacia ha sido evaluada en mayor o menor medida: la información y la educación, las ayudas ortopédicas, la pérdida de peso y la fisoterapia. Existe evidencia de eficacia para diferentes modalidades de información-educación, para las ayudas ortopédicas en la extremidad inferior, para la pérdida de peso combinada con ejercicio fisico y para diferentes técnicas de fisioterapia, especialmente el ejercicio terapéutico y la electroterapia (estimulación nerviosa transcutánea o TENS). El tratamiento farmacológico de la artrosis incluye los fármacos modificadores de los síntomas de acción rápida (analgésicos, principalmente el paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos o AINE) y los de acción lenta (SYSADOA). El paracetamol, por su favorable relación coste beneficio y su seguridad constituye el primer escalón terapéutico en el tratamiento de la artrosis. Un 40% de pacientes responde a la monoterapia con mejora del dolor y la función articular. Puede utilizarse a dosis de hasta 4 grs al dia y prolongarse su administración si su efecto es beneficioso. Los analgésicos opiáceos como el tramadol también han demostrado eficacia en el tratamiento sintomático de la artrosis pero con un peor perfil de efectos secundarios. Los AINE han demostrado ser superiores al placebo en la mejora del dolor a corto plazo en la artrosis de rodilla en diversos estudios yfrente al paracetamol en algunos y se recomienda su uso en pacientes que no han respondido al paracetamol. La elección de un AINE u otro viene condicionada más por su perfil de efectos secundarios, diferente entre ellos, que por hipotéticas diferencias en su potencia o eficacia. La relación dosis-respuesta de este grupo de fármacos se satura a dosis altas, en cambio su toxicidad se incrementa de manera lineal con las dosis empleadas. El principal efecto adverso de los AINE es la toxicidad gastrointestinal, desde síntomas dispépticos a complicaciones potencialmente graves (hemorragia digestiva), que pueden presentarse desde la primera toma y durante todo el período de administración. El riesgo de hemorragia digestiva alta depende del fármaco, la dosis empleada y de diversos factores de riesgo: la edad del paciente, el antecedente de úlcera péptica y/o hemorragia digestiva alta, el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios (ácido acetil salicílico), anticoagulantes o glucocorticoides o la presencia de enfermedad sistémica grave. Se recomienda protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones o misoprostol a partir de 60-65 años o en presencia de factores de riesgo. A pesar de que se ha documentado un aumento del riesgo de ulcera y de hemorragia digestiva en los pacientes portadores de Helycobacter Pylori (HP) que toman AINE no hay estudios que indiquen un coste beneficio adecuado de investigar sistemáticamente su presencia. Por otra parte la erradicación de HP en pacientes con historial de úlcera que van a recibir AINE no exime de realizar gastroprotección. Las aplicaciones tópicas de AINE han sido recomendadas en algunas guías de práctica clínica en el tratamiento de la artrosisde rodilla. Algunos ensayos clínicos demuestran su eficacia en la mejora del dolor y la función articular a corto plazo (2 semanas ) en comparación con placebo. Sus efectos secundarios son escasos y leves y se dispone también de algunos ensayos con resultados beneficiosos a más largo plazo. Sin embargo un metaanálisis reciente en artrosis de rodilla concluye que las preparaciones tópicas de AINE son menos eficaces que los AINE orales en la reducción del dolor y superiores al placebo únicamente a corto plazo (2 semanas) y que no existe evidenciade su beneficio a largo plazo. Los fármacos modificadores de los síntomas de acción lenta para el tratamiento de la artrosis incluyen el sulfato de glucosamina, el sulfato de condroitina y la diacereína. Su inicio de acción es lento pero sus efectos pueden permanecer hasta 3 meses después de retirar la medicación. Su perfil de seguridad es bueno, destacando únicamente los efectos secundarios gastrointestinales, leves y reversibles. El sulfato de glucosamina ha demostrado superioridad en la mejora del dolor y la función articular en la artrosis de rodilla leve y moderada frente a placebo. Para el condroitín sulfato también existe evidencia de eficacia en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sin embargo deben tenerse en cuenta algunas limitaciones a la hora de valorar algunos de los estudios realizados con estos fármacos, como el patrocinio del fabricante, un beneficio sintomático únicamente discreto, una frecuencia de respuesta al placebo alta y especialmente el haber incluido únicamente sujetos con artrosis de grado leve o moderado. Para la diacereína la evidencia de eficacia es débil. Se ha imputado a este grupo de fármacos (especialmente al sulfato de glucosamina) la capacidad de enlentecer la progresión de la enfermedad a partir de signos radiológicos indirectos, sin embargo se desconoce la relevancia clínica de estos hallazgos. El papel de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis todavía no está establecido claramente: se desconoce su eficacia a largo plazo (superior a 3 años), las dosis, pautas y vías de administración idóneas, el momento adecuado del inicio del tratamiento y su duración. Las infiltraciones intraarticulares con glucocorticoides de acción prolongada han demostrado eficacia en el alivio del dolor a corto plazo en la artrosis de rodilla, sus efectos secundarios son poco frecuentes y en general de carácter leve y están indicadas cuando no se obtiene beneficio con otros tratamientos. Las infiltraciones con ácido hialurónico (viscosuplementación) no se considera un tratamiento recomendado en atención primaria en la actualidad por razones de coste-efectividad. El tratamiento quirúrgico de la artrosis incluye diferentes opciones: el lavado articular y las osteotomías (corrección quirúrgica de desviaciones del eje articular) para la rodilla y el recambio articular para la cadera y la rodilla. Las dos primeras opciones se consideran un tratamiento paliativo en pacientes no tributarios de recambio articular y sus resultados son controvertidos (lavado articular) o efectivos solamente a corto plazo (osteotomías). Para el recambio articular la categoría de evidencia de eficacia es de grado 3 (no hay ensayos clínicos controlados que comparen esta opción con otras no quirúrgicas) y no hay directrices basadas en la evidencia sobre sus indicaciones, pero se considera un tratamiento seguro y eficaz a largo plazo (5-10 años o más) para reducir el dolor, mejorar la función y la calidad de vida del paciente. |
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